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胶质瘤放疗中国专家共识2017(上)

编辑:INC|发布时间:2021-06-28 11:23
胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤,是最常见的原发性颅内肿瘤,WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为 WHOI-Ⅳ级,WHOI、Ⅱ级为低级别胶质瘤,Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤。随着现代放疗技...

  2016年,我国发布了《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》,阐述了胶质瘤的诊断和综合治疗策略,但目前国内尚无针对胶质瘤放疗的相关共识。

胶质瘤放疗

  因此,中华医学会放射肿瘤学分会胶质瘤共识撰写小组对胶质瘤放射治疗中的相关问题达成共识。该共识主要包括WHOⅢ、Ⅳ级胶质瘤、WHOⅡ级胶质瘤、弥漫性中线胶质瘤、室管膜瘤、恶性胶质瘤假性进展、胶质瘤脑脊液播散、老年和儿童胶质瘤患者等放疗相关问题。

  它将围绕临床工作中的焦点问题作出深入分析和归纳总结,力求进一步规范放射治疗技术在胶质瘤治疗中的应用,为大家的临床工作提供循 证医学证据和实践指导。

  【关键词】胶质瘤/ 放射疗法;共识

  近30年,原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增, 年增长率约为1%~2%%, 老年人群尤为明显[1]。胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发肿瘤。成年人中,胶质瘤占所有脑部肿瘤的30% ~40%,占脑部恶性肿瘤的80% 左右[2] ,具有高发病率、术后高复发性、高病死率及低治愈率的特点。

  WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为 WHOI—Ⅳ级,I、Ⅱ级为低级别胶质瘤,Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤[3]。

  胶质瘤的治疗以手术切除肿瘤为主,结合放疗、化疗等综合治疗。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞,延长患者生存期, 已经成为高级别胶质瘤的标准疗法。

  目前国内外关于胶质瘤的共识主要有2015年《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》[4]和2016年ASTRO发表的关于胶质母细胞瘤放疗相关问题的问答式指南[5]。前者内容概括性强, 精炼度高, 对胶质瘤的诊断和综合治疗进行了阐述,但未针对放疗进行详细阐述;后者是针对放射治疗的问题解答, 但主要集中在高级别胶质瘤,对于其他类别的胶质瘤以及老年及儿童等特殊人群的放射治疗未涉及。

  本指南以放疗相关问题为主要内容,就当前胶质瘤的放射治疗达成共识性意见,解决临床医生工作中必须面对和迫切需要解决的放疗相关问题。本次共识的制定由中华医学会放射肿瘤治疗学分会牵头, 组织专家组成共识撰写小组,采用提问和回答的模式,针对临床关心的问题和焦点,结合最新发表的国内外指南、文献制定了该共识。

  01

  WHOⅢ、Ⅳ级胶质瘤

  1.新诊断 WHOⅢ、Ⅳ级胶质瘤

  术后放疗时机

  关于手术至术后放疗开始时间的长短是否会影响高级别胶质瘤患者的生存期至今尚无定论。目前没有相关RCT结果发表。近年来几个大型回顾性研究结果显示术后放疗开始时间距手术>6周会对GBM患者的OS或PFS产生负面影响[6-8]。

  专家共识1

  鉴于高级别胶质瘤尤其是胶质母细胞瘤的恶性程度高,增殖速度快,推荐术后应尽早(<6周) 进行放疗( Ⅲ级证据)。

  2.新诊断 WHOⅢ、Ⅳ 级胶质瘤

  术后放疗的剂量分割方案

  随机临床研究显示,与采用总剂量45Gy分20次治疗高级别胶质瘤相比,采用总剂量60Gy30次的患者有明显生存获益( 中位生存期9个月:12个月,P=0.007) [9] ;随后一系列随机对照研究发现提高总剂量>60Gy与 60Gy相比也无明显生存获益(I级证据)[10⁃16]。RTOG9305 Ⅲ期 RCT 发现,在60 Gy 常规分割放疗联合 BCNU 化疗基础上采用SRS推量(15 ~24Gy× 1 次) 同样没有生存获益;相反,部分脑组织放疗72Gy和 90 Gy后,预计出现有症状的放射性脑坏死风险为分别 5%和10%(I级证据)[17]。目前常规分割放疗的基础上联用替莫唑胺化疗是成人胶质母细胞瘤的普遍治疗模式[18] ,中位生存时间达到 14.6个月(I级证据)。

  专家共识2

  54~ 60 Gy,18 ~ 2.0Gy/ 次仍然是目前治疗高级别胶质瘤的标准剂量方案。低分割或超分割放疗联合替莫唑胺化疗是否获益仍缺乏随机对照研究证据。

  3.新诊断 WHOⅢ、Ⅳ 级胶质瘤

  术后放疗的靶区勾画

  无论采用何种靶区勾画建议,安全照射是治疗原则。目前常用RTOG或 EORTC勾画原则。有一些证据表明水肿带也包含了肿瘤细胞,但如果肿瘤旁水肿体积巨大,RTOG靶区勾画方案会显著增加正常脑组织的受照射体积,从而可能增加放射性脑损伤的风险。对于瘤旁水肿>75cm3 的病例,使用 2CM 边界与RTOG计划相比可以显著减少正常脑组织受 30、46、50Gy照射的中位体积[19]。目前,对于2个勾画原则,并没有头对头随机对照研究。但运用这2个 勾 画 原 则 的 大 型 多 中 心 临 床 研 究(CENTRIC和RTOG0525)没有发现PFS或OS的差异[20⁃21]。

  专家共识3

  建议在手术后 72 H内复查 MRI,靶区勾画应参考肿瘤水肿体积的大小及肿瘤的部位, 也应综合考虑患者的临床特征,如KPS、年龄、手术切除范围、组织病理学特征等[22]。RTOG或者EORTC勾画原则均可使用。KPS评分高,神经功能较好且预后相对较好的患者更适合大靶区,反之则推荐小靶区[23⁃24]。但丘脑、脑干、视交叉等重要功能区的 HGG,可适当缩小 GTV 的外扩或降低照射总量。

  RTOG勾画原则:

  第一阶段照射46Gy,2次。GTV1的照射范围包括术后 MRI T1增强区、术腔和 MRI T2 /FLAIR 相的异常信号区。CTV1为GTV1外扩2cm,如果周围没有水肿区域,则外扩 2 5cm。对于颅骨、脑室、大脑镰等天然屏障区域外扩0 .5cm。PTV1 根据各中心的规定, 外放 0.3 ~ 0.5CM。第二阶段照射14Gy,2Gy/ 次。GTV2的照射范围包括术后MRI T1 增强区和术腔。CTV2为GTV2外扩2cm,同时尽量保护视神经、海马等正常器官。天然屏障区域及 PTV2外放同第一阶段 (I级证据) [5]。

  EORTC 勾画原则为:

  1个靶区照射 60 Gy,2次。GTV 包括 MRI T1 增强区和术腔,不包括瘤周水肿区。CTV为 GTV 外扩 2cm,对于颅骨、脑室、大脑镰、小脑幕、视器、脑干等一些天然屏障区域外扩0 ~ 0.5cm。PTV 根据各中心的规定, 外放 0.3 ~ 0.5cm(I级证据) [25]。

  4.新诊断 WHOⅢ、Ⅳ 级胶质瘤术后

  放疗联合化疗和(或) 靶向治疗方案

  EORTC/NCIC 26981⁃22981研究[26] 共入组573例确诊的 GBM 患者,放疗同步替莫唑胺化疗和放疗后 1月行替莫唑胺辅助化疗6周期,对照组为单纯放疗,2年OS 率分别为 27.2% 和 10.9%,5 年OS 率分别为 9.8%和1.9%(I级证据)。延长替莫唑胺辅助化疗周期(>6个周期)是提高PFS和OS的独立预后因素(Ⅲ级证据) [27]。

  RTOG0825[28] 和 AVAglio[29] 均提示在标准替莫唑胺化放疗基础上增加贝伐珠单抗有PFS延长的趋势(RTOG0825:10.6个月∶6.2个月,P=0.000;AVAglio:7.4个月∶4.1个月,P=0. 000),但未能改善OS,贝伐单抗组有更多的临床症状,伴有生活质量下降及神经认知功能的下降。

  专家共识4

  成人新诊断GBM的标准治疗方案为最大程度的安全切除术后,替莫唑胺同步放化疗加辅助化疗6个周期(I级证据),且对于一般情况好和用药耐受性好的患者,推荐长周期替莫唑胺辅助化疗(Ⅲ级证据)。GBM 术后联合替莫唑胺和贝伐单抗同步及辅助治疗,可能延长PS,但不良反应发生率较高,临床上应慎重使用。

  5.复发WHOⅢ、Ⅳ级胶质瘤

  (1)复发WHOⅢ、Ⅳ级胶质瘤的再程放疗建议对于部分经过选择的较小的复发肿瘤,临床上常采用SRS及SRT作为再程放疗手段。RTOG90⁃05 证实,SRS并发症发生率尚可接受,最大的耐受剂量取决于靶区大小[30]。PINZI等[31]的报告中,接受单次SRS和多次SRT患者的PTV分别为2cm3(0.14~83.00cm3)和10cm3(0.63~120. 00cm3)。

  常规分割再程放疗的研究报告很少。海德堡大学共172例复发脑胶质瘤接受再程放疗,中位放疗总量36Gy(15~62 Gy,2 Gy/ 次),胶质母细胞瘤和间变性胶质瘤复发后中位生存时间分别为8个月和12个月,只有1 例出现了放射性脑坏死[32]。

  专家共识5

  由于缺乏相应的随机对照研究结果,复发脑胶质瘤再程放疗时要考虑初次放疗的剂量、与初次放疗间隔的时间、复发肿瘤的部位与体积等诸多因素,选择合适的病人进行再程放疗;确定复发脑胶质瘤再程放疗靶区体积和照射剂量时,要充分平衡预期疗效与毒副作用;复发胶质瘤再程放疗靶区体积较大的可选择常规分割放疗(Ⅳ级证据);局部小靶区再程放疗多选择SRT 或者SRS(Ⅳ/Ⅴ级证据)。

  (2)复发WHOⅢ、Ⅳ级胶质瘤放疗联合化疗或靶向治疗

  专家共识6

  复发胶质瘤患者治疗目前尚无公认有效化疗或靶向治疗方案。可推荐方案包括:替莫唑胺剂量密集方案(7D给药/7D停药,每日100~150MG/ M2;每日40~50 MG/ M2;21D 给药/7D停药,每日75~100 MG/ M2)(I级证据);放疗联合替莫唑胺方案(Ⅳ级证据);放疗联合贝伐单抗方案联合方案(Ⅳ级证据):伊立替康+贝伐单抗;替莫唑胺+贝伐单抗(Ⅳ级证据)。

  (3)胶质瘤脑脊液播散

  胶质瘤可以通过脑脊液播散和种植,患者预后较差,治疗以放疗和化疗为主。放疗主要目的均在于缓解症状和尽可能改善患者生存质量,但并不延长生存时间。

  专家共识7

  可入组临床试验,姑息治疗/ 最佳支持治疗, 化疗, 姑息性手术, 交替电场治疗等[33⁃34]。

  因篇幅限制,以下部分详见下期

  02 WHOⅡ级胶质瘤

  03 弥漫性中线胶质瘤、室管膜瘤、恶性胶质瘤假性进展以及胶质瘤脑脊液播散相关问题

  04 老年和儿童胶质瘤患者常见问题

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