儿童丘脑胶质瘤:手术在H3 K27M突变中线胶质瘤治疗中的作用-INC国际神经外科医生集团

　　丘脑肿瘤是一种罕见的肿瘤病变，约占儿童所有脑肿瘤的2.5%。该部位的大多数肿瘤为神经胶质系，高达50%的肿瘤组织学表现为低级别。在儿童中，主要的低级别组织学表现为毛细胞星形细胞瘤，其特点是边界清楚、增强扫描、MRI实性囊性外观，这与其他边缘不明确、无或不均匀增强扫描和坏死的非毛细胞性组织学相区别。

儿童丘脑胶质瘤

　　弥漫性中线胶质 H3 K27M突变体

　　2016年WHO (World Health Organization)中枢神经系统(CNS)肿瘤分类修订版将弥漫性中线胶质瘤(diffuse midline glioma, DMG)、H3 K27M突变体定义为一种新的与WHO分级IV级对应的肿瘤实体，不依赖于发育不全的组织学征象。因此，更新的WHO分类将所有在组蛋白H3尾赖氨酸27处具有相同典型突变并在桥脑、丘脑和脊髓中产生的浸润性胶质瘤合并为一个实体。该突变被认为是丘脑肿瘤中最重要的预后预测因素，无论其组织学类型如何。

　　在过去的20年里，包括多模态成像、神经导航、术中成像和电生理监测在内的技术进步导致了丘脑肿瘤的立体定向活检向最大安全切除的尝试转变。这些技术使我们能够准确地描述丘脑病变的解剖边界和延伸，通过弥散张量成像(DTI)来可视化关键白质束，并在直接神经生理监测下与神经导航系统一起使用这些信息。

　　无论他们的具体位置沿中线以及组织学特性，现在我们都认为最大安全挑战切除仍是丘脑肿瘤的目的。在这里，我们介绍了我们在治疗儿童非毛细胞性丘脑胶质瘤方面的经验，并讨论了手术在H3 K27M时代的作用，下文将概述主要观点。

　　研究与观点

　　我们回顾了25例儿童浸润性脑胶质瘤的MRI治疗经验和结果，考虑到这些肿瘤目前的分子分类。在我们机构接受手术的儿童组中，该队列占了连续系列丘脑肿瘤的50%。一个主要的减压程序(EOR > 50%)在16例患者中达到了50%。9例患者只进行了立体定向活检。切除手术是生存的积极预测因素。14例(56%)患者被诊断为弥漫性中线胶质瘤，H3 K27M突变体，这是2016年WHO分类修订定义的肿瘤类别，分级IV，不考虑传统的组织病理学标准。我们没有发现H3 K27M突变和野生型患者的生存率有统计学上的显著差异。值得注意的是，3例H3 K27M突变肿瘤患者存活时间较长。

　　在丘脑区域的弥漫性神经胶质瘤的情况下，人们最终不得不质疑故意去做一台不太激进的次全切手术的影响(EOR<90%)，因为只有这种提高切除率被证明在儿童恶性胶质瘤中有统计学意义的生存获益。在我们的系列中，有16例患者考虑进行一个单独的手术，分别有8例患者获得EOR >90%和90-50%的EOR。这些肿瘤在争取更合理的切除时，依赖于定位的潜在手术发病率显然会影响肿瘤的预后。这可能是多中心试验报告的潜在偏倚。与活检相比，只有我们的切除组表现更好，在多变量分析中，包括H3 K27M状态。无论是我们的数据还是文献中报道的，都不能对更有限的切除的总体影响给出强有力的意见。

　　Steinbok等报道了多中心加拿大在MRI时代的治疗经验。62例单丘脑肿瘤中有42例组织学检查，33例神经胶质肿瘤。其中17例诊断为弥漫性胶质瘤，13例高级别病变。在7/42例接受手术的患者中，没有手术死亡和永久性神经系统恶化的报道，作者仍然谨慎建议争取GTR，以最大的安全切除作为合理的目标。

　　总结

　　虽然目前的数据表明，在所谓的弥漫性中线胶质瘤中，H3 K27M突变作为一个与预后不良相关的分子标志，其影响超过了肿瘤位置的影响，但我们认为这还为时过早，特别是考虑到切除手术的作用。基于我们的机构审查，并将我们的经验添加到经验丰富的中心所报道的手术系列中，我们仍然主张在丘脑浸润性非毛细胞性胶质瘤的多学科治疗中尝试最大限度的安全切除。

　　相关参考资料来源：Doi：10.1007/s00701-020-04589-y