听神经瘤的听力保留手术有新进展吗？-INC国际神经外科医生集团

　　听神经瘤的听力保留手术有新进展吗？保留听力是听神经瘤手术除了保留重要功能和面神经外的最后一个目标。自从Elliot和Mc Kinney, House, Rand和Kurze的历史论文以及随后的关于中颅窝入路和枕下入路听力保留手术的报道不断取得进展。

　　其他治疗方式，如放射治疗和观察治疗，正在挑战手术，并声称微创治疗的高保存率或建议对小的非生长肿瘤进行观察治疗。下文重点介绍了听力保留手术(HPS)的个人经验，强调这一选择应成为听力良好的小肿瘤的首选方法，并应在最新的治疗指南中与观察、放疗和根治性手术相结合。

听神经瘤手术

　　治疗方案

　　经验表明，HPS主要针对小肿瘤，对于其他选择，如观察和放疗是可用的。根据疾病的自然病程和积极治疗的结果，合理选择治疗方法。这一观察结果得到了强有力的支持，即71.1%的肿瘤在c.p.a.中自发且稳定的生长阻滞，而在83%的肠内肿瘤中。立体定向放射治疗的无增长率高达94-98%。有两点值得注意。一个是这些治疗是如何影响听力的，另一个是由于生长而进行二次手术的结果。观察包括即使在非生长的肿瘤中也会丧失听力。成功的放射治疗在短期内不会导致听力的改变，但在中期和长期的进展性和严重损失是最近才报道的常见经验。第二点是关于观察和放射治疗的结果也应包括对生长中的肿瘤进行二次手术的结果的原则。当肿瘤显示出可检测的生长> 15毫米时，需要手术观察门外肿瘤，29%的病例出现这种情况。这意味着对超过18毫米的肿瘤进行手术，可预测的结果是耳聋，大约17%的病例中，VII级脑神经丧失3 HB度或更严重。

　　腔内肿瘤有17%的机会生长到腔外，而残留在腔内的肿瘤约有50%或更多的病例显示a- b类听力的自发性丧失。虽然手术和观察有可靠研究的支持，放射治疗需要方法学上正确研究的支持。目前的报告将缺乏增长作为成功的指标，并指出94-98%的成功率。然而，这是一个模棱两可的数字，因为绝大多数小肿瘤会自动停止生长。因此，放疗应该用于生长中的肿瘤。观察肿瘤是为了在肿瘤生长被证实后进行治疗，这本身就是听力变化的进一步原因，加上辐射的后期效应。放疗对小的生长肿瘤的疗效是什么?目前还没有关于这个问题的报告。我们可以任意组合来自不同来源的数据，得出一个临时答案。如果2-6%的失败率是指29%的正在生长的肿瘤，正如自然史所述，修正的失败率应该在7-22%的范围内。必要的手术会导致耳聋，在高发病率的病例中，面部至少丧失3个HB度。综上所述，对听力良好的小肿瘤进行观察或放射治疗的完整疗程的总体结果包括一系列的损失，如最初的听力损失、观察性听力损失以及二次手术后进一步的耳聋和面部损失。这些后遗症的数量并不比完全组类似病例中HPS所产生的数量少，并可能扭转观察或放疗更为保守的观点。然而，HPS还涉及其他有待讨论的不利方面。这些是手术的发病率和保留的听力的长期衰退。除5例手术时间较长外，我们的患者在1 ~ 3个月内恢复了术前生活和工作。术后颈部后侧的疼痛放射至头部，一年后逐渐消失。这些问题，连同他们的生活质量的损失，应该权衡终生的心理负担的包藏一个“良性肿瘤”。保留下来的听力会以不同的速度和程度长期衰退。在我们第一个系列的10年随访中，这与最初的术后损失成正比。AAOHNS A、B级听力下降1级，案例率为16%。

　　结论

　　单侧听力损失或耳聋是听神经瘤中常见的事件，对内部、社会和职业生活造成严重障碍。HPS解决这一问题的成功有限，并因合格案例少和成功率不足而令人怀疑这是一个不切实际的目标。然而，最近的进展似乎有利于HPS的重要作用。这些包括小肿瘤的早期诊断、选择手术预后良好的病例、由于外科医生的经验和监测的使用而在外科手术中取得的进步。这份关于我们在HPS的经历的报告旨在为目前的辩论作出贡献，并侧重于两点。HPS是否提供了使手术值得的好处？有替代疗法吗？

　　1、根据我们的经验，HPS为听力良好的小肿瘤提供了76%的成功率。对HPS病的易感性的极限是在耳蜗植入者中尺寸≤ 10毫米，听力等于或优于20分贝的对苯二甲酸和80%的十二烷基硫酸钠，听觉脑干反应只有中度变化。低于这一限制，但仍在30 PTA和70% SDS范围内的病例，有66%的机会保持同一等级或紧接其后的等级。

　　2、替代治疗应根据整个治疗过程的结果来判断。观察和STRT是允许非手术方法的选择，具有肿瘤的功能保存和维护。然而，通过这两种选择，并没有获得所声称的更好的保存。听力不可避免地受损，如果考虑到整个治疗过程，包括对生长中的肿瘤进行强制性手术，面神经的风险更高。

　　HPS也有自己的缺点，比如听力的命运无法在个案中预测，手术本身就是一种疾病。这些不便代表了康复的代价，属于与患者讨论的“正反”平衡。