INC法国Froelich教授培训课程：破除“迷宫”，复杂颅底病变的手术入路选择-INC国际神经外科医生集团

　　大脑颅底部，包括由前向后的颅前窝、颅中窝和颅后窝，呈由高到底的阶梯状排列，凹凸不平、大小不同的骨孔与裂隙容纳着众多重要颅神经和血管，可谓是“迷宫”般的存在。

　　颅底肿瘤可位于颅底的不同位置，且通常与⼤的颅内动脉和颅神经及某些重要的脑组织关系密切，是颅神经、大动脉血管、血管丛、静脉窦群集的区域，但此处肿瘤完整地切除而无严重的并发症比较困难，是现代神经外科一直在开拓的领域。在过去的几十年里，随着对解剖学的更好理解、手术照明设备的显著改进、手术器械的发展、许多颅底神经外科医生不懈地努力改进手术入路和手术轨迹，以扩大手术通道和手术方式。

　　其中一半的手术入路间隙来自INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）的专家成员Dolenc教授、Kawase教授，他们为颅底脑膜瘤的手术解剖及入路发展做出了不可磨灭的贡献，除了这些开辟了新手术入路的里程碑式的教授，年轻一代里的教授如INC法国Froelich教授对于内镜经鼻入路等更是运用得炉火纯青，并独创了“筷子技法”，娴熟得运用到颅底肿瘤的手术之中。

　　Froelich教授作为世界神经外科联合会颅底手术委员会主席、法国巴黎Lariboisière大学医院神经外科教授兼主席，对于颅底这个复杂而神秘的区域做出过大量的研究和实践，一直被国内外同仁誉为“世界神经内镜及颅底手术的天才教授”，以显微手术及神经内镜手术极为见长。

　　Froelich教授所在的临床研究团队（包括神经外科医师和耳鼻喉外科医师）就通过越来越复杂的神经内镜向极其复发的颅底部进军。除了精通于传统的经颅显微手术外，他们还建立了革命性的新技术，神经内镜技术在Froelich教授手下越来越纯熟，在2010年，他的手术团队完成了世界上首例神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤。为解决手术过程中的配合问题，他还带领手术团队开创了神经内镜“筷子”手法，由原来的两人操作变成一人操作，手术效率和准确度大为提高。

　　Froelich教授也多次在国内、欧洲、国际会议上分享关于颅底肿瘤手术研究成果，回顾2021年法国神经外科病例研讨会上，Froelich教授就“复杂颅底病变的入路选择”这一议题做出主题课程分享。

　　“复杂颅底病变的入路选择”

　　由于颅底病变的复杂性，在某些情况下，一种手术方法不足以切除大部分肿瘤，有时可能需要两种方法来切除更多的肿瘤。

　　凭借着灵活性和敏捷性，Froelich教授有时同时手中动用了三种器械。他不仅在经鼻入路手术中使用了神经内镜，而且在开颅手术中也辅助使用神经内镜。当不可能切除整个肿瘤时，Froelich教授的放射肿瘤学同事将靶向消灭剩余的肿瘤组织。

　　而对于颅底复发肿瘤，Froelich教授也主张根据不同病变位置选择不同的手术入路进行肿瘤切除。

　　演讲中教授演示不同入路进入颅底

　　01眶上锁孔入路

　　1971年，Wilson首先提出“锁孔”入路(keyhole approach)的概念，1999年Perneczky有关“锁孔”神经外科专着的出版，标志着该项技术已走向成熟。由于体现微创理念，锁孔手术日益受到广泛的应用，它借助显微镜的“门镜”效应，充分利用有限的空间，获得较好的术野暴露和操作空间，保证了手术的顺利进行和疗效。

　　02锁孔入路辅助内窥镜

　　相比于手术显微镜，现代神经内镜具备很多优势，包括更强的光照，近距离下更清晰的视野和更宽广的视野角度。当通过锁孔入路小通道进入颅底时，神经内镜的优势就更为关键。

　　03内镜下经鼻扩大入路

　　经鼻入路可通过鼻腔自然通道直接到达肿瘤本身，可避免牵拉脑组织，同时可减少损伤肿瘤周围重要结构的风险。但如果操作不当，可能会导致脑脊液漏、感染等并发症,且对于肿瘤主体位于外侧时存在暴露不良、切除不全等缺点。内窥镜只是一个工具，它对于某些适应症来说是好的，但不是对所有情况都合适。一些情况下可能需要神经内镜联合显微镜手术治疗。

　　而内镜下经鼻扩大入路处理颅底肿瘤通常是在颅颈交界处、斜坡、鞍区等部位的肿瘤手术。

　　手术入路选择的影响因素

　　Froelich教授还提出了在做手术决策的过程中还需要考虑到手术的目标、手术的适应症、有别的更优选项等因素，综合决策为患者制定治疗方案。

　　决策过程：手术适应症；是否有其他选择；手术目标；手术入路2的选择

　　除了根据病变位置选择手术入路外，手术入路的选择还需要综合考虑患者因素（年龄、治疗预期等）、肿瘤因素（肿瘤大小、位置等）、外科医生的因素（经验、对入路的熟悉程度等）

　　而入路选择上，在过去近30年里，在颅颈交界、斜坡、蝶骨平台、鞍结节等位置，经鼻入路变得非常流行，通过鼻子，这可能是到达颅颈交界处的斜坡的最好方法，所以这绝对是治疗这些患者非常重要的一个工具。

　　斜坡区病变的入路选择

　　斜坡区涉及脑干、颅神经、椎基动脉和脑底动脉环、脑室通路以及鞍区、松果体区、岩骨-斜坡区、枕大孔区、桥脑小脑角区、颈静脉孔区等脑的重要结构或功能区，关系到病人的生命、神经、内分泌调节和传导等重要神经功能。肿瘤全切除难度巨大，且有较高的术后致残率，较高的术后复发率，一直是神经外科手术的治疗难点。此类病变多处于脑或颅底深部，手术显露困难，因而既要切除肿瘤，又要最大限度地避免损伤脑干、颅神经、重要血管等临近的脑重要结构。既往开颅手术操作复杂、创伤也大，内镜手术相比显微手术而言有更好的自由度。

　　3F脂肪技术-Naples,ITALY

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣闭合

　　3、尽可能快地保持患者直立的姿势，以降低颅内压

　　然而经鼻内镜手术也存在着不足和缺点，Froelich教授在演讲也做出了具体的阐释。

　　内镜经鼻入路的风险和缺点：软组织切除率告；颈内动脉的损伤风险高；神经损伤的风险高；脑脊液漏风险高；切除率低

　　1、鼻腔内发病率：结痂；嗅觉丧失；难闻的气味。2、腭咽关闭不全：吞咽功能障碍；鼻腔反流；鼻音重。3、咀嚼困难。4、听力障碍：中耳炎（ET）

　　01“筷子技术chopsticks technique“

　　出于对内镜手术不足考虑，为了减轻手术入路的侵入性，Froelich教授正努力做到微创，因为这正是内窥镜的真正意义所在。在经鼻入路神经内镜手术过程中，大多数中国神经外科医生都是用左手手持神经内镜，右手手持操作器械，如吸引器，刮匙，双极电凝等。如果需要精细操作，可能需要助手帮助拿着吸引器或神经内镜，甚至双人四手操作。由于鼻腔空间有限，如果助手操作不熟练或配合不默契，经常会出现鼻腔内器械“打架”等情况。

　　为了解决这个问题，Froelich教授发明了一种“筷子技术chopsticks technique”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、第三个器械”，真正做到“人镜合一”，术者操作手是可以灵活旋转吸引器。目的是保护鼻内解剖结构，操作中主刀医生并没有拿这内窥镜，是鼻内结构在支撑内窥镜。

　　Froelich教授解读“筷子”手法的优势：单鼻孔，两手拿两种器械，无需扶持，保留鼻内解剖结构。

　　筷子技术示意图

　　而利用筷子手法内镜微创手术可以据手术入路及肿瘤位置特点，选择不同角度的手术器械。对于保护重要神经、更加准确移除肿瘤、灵活操作入路角度等都有重要作用。

　　更近距离视野更安全；准确的移动；没有利器的冲突

　　对侧入路-70度旋转仪器

　　02改善硬脑膜闭合

　　除了发明“筷子手法”降低经鼻内镜手术带来的风险外，Froelich教授对于内镜手术中一大难题——改善硬脑膜闭合也做出了分享。

　　闭合仍然是鼻内窥镜手术的一大挑战，应该尽量降低操作的侵入性，回到内窥镜使用的真正意义上来。对于硬膜的闭合，Froelich教授采用了各种技术和产品。在闭合硬脑膜的问题上需要足够关注颅内压，控制颅内压，无论是用腰椎管引流，还是用腰椎管上的分流管，或是用位置来控制都是非常重要的。

　　微创方法：1、鼻孔/鼻腔的保护；2、鼻强粘膜=鼻内“皮肤”；3、它是硬脑膜闭合的最重要屏障；4、蝶窦的成形。

　　降低脑脊液的风险；保护神经

　　颅颈交界区病变的入路选择

　　内窥镜鼻内入路对斜坡病变的处理时很好的，对于颅颈交界处的入路有多种选择，不仅仅是内窥镜。鼻内入路、前外侧入路、经髁入路、后入路、远外侧入路等。在选择手术入路时，必须仔细考虑这种生长缓慢的肿瘤及其所有延伸部位的精确定位，以确保有效和安全的肿瘤切除术。对于颅颈交界处的这类肿瘤，大多需要经颅入路或者联合入路进行治疗，这类肿瘤切除更加复杂，完成如此复杂的切除手术更有挑战性，内镜方法存在局限性。

　　鼻内入路的局限：

　　存在的局限性主要是因为肿瘤位置很低，这是鼻内入路的下限，位置很深。在下斜坡的病变，经鼻入路外侧限制的解剖标志是舌下管、咽鼓管和颈内动脉。在此外，硬腭也决定了经鼻内镜手术的到达方向越下，手术空间越小，尤其是侧方病变。事实上，在通过经鼻内镜手术对以颅颈交界区为中心的病变进行次全切除时，即使使用角度内窥镜，肿瘤残留也经常出现在外侧野。作为一个实用的经验法则，当考虑经鼻内镜手术或远外侧入路时，在术前影像学上确定舌下神经管的外侧是否有肿瘤侵犯是非常重要的。

　　对于治疗颅颈交界肿瘤，如果你要使用内镜，你要牺牲正常的组织，你需要取出粘膜、肌肉、有时甚至是鼻甲；还对血管结构造成风险，尤其是颈内动脉和副神经；同时，如果你打开硬脑膜脑，脊液漏的风险也是相当高的。

　　经鼻内镜对于颅颈交界处肿瘤的局限性和不足：肿瘤下限；深层定位；正常的组织牺牲；鼻甲、粘膜、肌肉、中耳炎…；神经血管结构的控制：颈内动脉、第十二颅神经；脑脊液泄漏风险；术后不稳定

　　因此，Froelich教授认为选择好的入路是非常重要的，内窥镜只是一个工具，它对于某些适应症来说是好的，但不是对所有情况都合适。一些情况下可能需要神经内镜联合显微镜手术治疗。