10年前的展望，如今已成现实？Kawase教授：内镜手术会成为中线颅底肿瘤的救世主吗？

　　医者们在救治患者的过程中常常会遇到各种问题，为了解决问题，改进软硬件系统、发明手术入路等都是非常常见，最终目的是为患者的健康保驾护航。1985年，国际神外巨匠kawase教授用经岩入路处理下基地动脉动脉瘤时，首次提出kawase入路，因为已经没有任何一种手术入路可以到达这个地方。Kawase教授将这个入路发表在国际期刊上，国际上就以他的名字命名为Kawase入路（经岩骨前入路），一直沿用到今天，挽救了大量病人的生命。

　　当肿瘤深藏于颅底时，手术犹如在迷宫中进行精密拆解：既要在狭窄通道内游刃有余，又需确保脑组织毫发无损的情况下取出病灶。2014年，国际神外巨匠、INC旗下世界神经外科顾问团成员Takeshi Kawase（河瀬斌）教授发表研究《Will endoscopic surgery be a messiah for midline skull base?》，提出对中线颅底肿瘤手术的展望。历经十余年发展，当年提出的问题与设想，如今是否已逐一实现？

　　颅底手术难在哪里？

　　位于颅底中央腔隙内、被颅神经包绕的病变，一直是显微外科手术非常难切除的，因为外科医生必须牵拉周围的脑组织，穿越颅神经以及来自Willis环或基底动脉系统的穿支血管。内镜经蝶手术的优势可能在于其可及性，避免了穿越颅神经和血管的需要。能够在狭窄而深在的通道（如鼻窦）中操作，而显微外科在没有鼻腔牵开器的情况下无法以直线光束到达此处，这可能是另一个优势。内镜的镜头比显微镜更宽，与显微镜相比，盲角更小。如果使用成角镜头，手术视野会变得更宽。无需开颅的微创手术开口可能对患者有吸引力。在普通外科的腹部内镜手术中，已证实患者更青睐微创手术开口。

　　一般来说，内镜外科医生需要在物镜前方有一个“自由空间”来进行观察和操作。在腹部手术中，向腹膜腔内注入气体以维持自由空间。在神经内镜手术中，脑室、脑池和鼻旁窦为外科医生提供了自由空间。较大的脑室、脑池和鼻旁窦更有利于内镜手术。发育良好的蝶窦为到达中线颅底病变提供了理想的通道，而显微外科在微创切除这些病变方面的能力一直有限。内镜手术会成为像20世纪70年代显微外科那样的革命性技术吗？

　　10多年前，kawase教授提出问题及改进建议

　　在当前条件下，内镜手术主要用于囊性、可抽吸和无血管的硬膜外病变，如垂体腺瘤和脊索瘤。它不常用于硬膜下肿瘤，如脑膜瘤。内镜手术不适用于包裹血管的肿瘤，原因如下：

• 通过内镜获得的二维、低质量图像
• 狭窄的工作角度
• 角度器械极少
• 硬膜下病变的脑脊液漏和颅内积气风险

　　二维、低质量图像

　　目前使用的内镜不能提供三维成像，且固定内镜无法提供透视图像。然而，操作者可以通过助手沿长轴持续移动内镜来“感受”“虚拟”的透视图像。这种四手技术是在Kassam和Snyderman的合作演示后开始使用的。分辨率低的图像近来通过引入高清摄像系统得到了改善。高清图像非常清晰逼真，对于在电视监视器下进行的手术非常有效。

　　“在做神经内镜手术时，我们也使用新的技术，即是3D内窥镜。经过4K技术的运用，我们更加提高了神经内镜影像的质量。为了提高手术效果和切除率，我们会在同一台手术内使用显微镜、内窥镜和外窥镜。” INC福洛里希教授在2019年的专访中，他这样介绍其所在医院神经内镜技术的进展。

　　狭窄的工作角度

　　如果工作角度足够宽，即使在狭窄的手术野中，外科医生也能进行操作，如“锁孔”手术所示。然而，内镜手术的工作角度一直非常狭窄，限制了精细手术的实施。近来通过使用两个鼻孔——一个用于内镜，另一个用于手术器械——这一角度略有改善。使用此系统，手术器械的使用不受内镜位置的限制，器械可以在鼻腔内自由使用。在涉及上颌窦的病例中，可以打开窦腔，从而进一步增大工作角度。对于下斜坡的病变，经口和经鼻联合入路比单纯经鼻入路更好，以获得更宽的工作角度。期望开发适用于内镜手术的长柄超声吸引器，用于切除坚硬肿瘤。

　　当病变比较硬时，比较窄的一个工作通道就难以做到全切。INC国际神经内镜大咖施罗德教授如今就会使用内镜机械臂来固定内镜的摄像头。

　　由于鼻腔空间有限，如果助手操作不熟练或配合不默契，经常会出现鼻腔内器械“打架”的情况。为了解决这个问题，INC福洛里希教授发明了这种“筷子技术”（chopsticks technique），可以让术者同时操作“内镜、吸引器和第三个器械”，真正做到了“人镜合一”，为神经内镜发展和颅底显微手术技术的进步做出重要贡献。点击阅读：高难度脑瘤手术的法宝竟是一双「筷子」？看福教授如何用它带来生机！

　　角度手术器械

　　盲角可以通过使用成角镜头来观察；然而，这仅仅是为了观察，而非处理病变。如果能够为诸如钳子和剪刀之类的器械配备可弯曲的成角头端，使其能够在手术野中改变角度，那么工作角度就可以大大增加。

　　福洛里希教授善用多角度内镜和弯曲仪器，在通道很窄的手术中，需要使用有角度的弯曲的仪器，旋转可以从侧面深入到角落以切除肿瘤。

　　预防脑脊液漏

　　脑脊液漏是内镜手术的一个主要且严重的手术并发症。最近的一项技术进步是使用鼻中隔黏膜瓣进行手术闭合。这是一种带有血流的、有活力的弹性材料，可提供强大的保护，防止脑脊液漏和感染。鼻中隔黏膜瓣的使用降低了脑脊液漏的风险，并增加了外科医生自由进入硬膜下病变的可及性。

　　在2021年的发表的《The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》论文中，福洛里希教授团队提出了一种新的有针对性的内镜手术技术和颅底重建策略，将经颅入路皮肤切开和切口缝合的经典概念应用于经鼻内镜手术EEA。蝶窦打开后，鼻腔粘膜成为生理屏障，在手术开始时切开，在手术结束时必须缝合鼻腔黏膜，以防止脑脊液漏。

　　▼▼单侧鼻中隔粘膜缝合技术

　　Kawase教授在其论文末写道：

　　“内镜手术的进步取决于手术器械的发展。我希望这一发展能在不久的将来惠及神经外科和耳鼻喉科。”

　　诚然，随着神经外科医者不断求索，上述问题被一位位专家逐一破解。他们拥有与生俱来的天赋，对于神经外科有着矢志不渝的热爱，更通过独创的手术方式和器械革新推动着学科发展。当然，仍有更多挑战亟待破解。

• 文章标题：10年前的展望，如今已成现实？Kawase教授：内镜手术会成为中线颅底肿瘤的救世主吗？
• 更新时间：2026-07-17 09:28:19