25个低级别胶质瘤患者关注的治疗问题

　　低级别胶质瘤治疗指南

　　低级别胶质瘤的临床表现多异，尤其在放化疗上是有很多争议的，到底是给予积极的还是延迟的治疗，无症状需要手术吗？什么是最佳手术时机？以及术后是否需要放疗和化疗……这些都是患者密切关心的问题。下文带您对低级别胶质瘤的诊疗进行“深度拷问”。

　　1、什么是低级别胶质瘤？

　　低级别胶质瘤是一类不常见的、WHO分类为I和II级的、原发的中枢神经系统肿瘤，主要指低度恶性的胶质瘤，而不是良性胶质瘤。病理学上就是星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突星形胶质细胞，分子病理上通常都有IDH基因的突变。通常处于非活动状态，但是不少肿瘤最终会演变成致命性的高级别胶质瘤。由于此类肿瘤具有漫长的无症状自然史，对那些病灶局限、症状轻的病人，往往预后较好。

　　2、低级别胶质瘤会遗传吗?

　　没有证据表明低级别胶质瘤是遗传性的，低级别胶质瘤甚至不在体内传播，低级别胶质是仅影响大脑的原发性癌症。临床中有些特殊综合征患者，胶质瘤可能为其发病的一种并存形式，但常以高级别胶质瘤胶母为主。

　　3、青年、老年人得的胶质瘤一样吗?

　　青年人胶质瘤和老年人的胶质瘤类型大多不一样，包括突变的基因不一样，预后也不一样，老年人的胶质瘤预后明显较青年人差。

　　4、低级别胶质瘤无症状病人真的没有症状吗？

　　很多病人发现低级别胶质瘤时，往往没有什么明显症状如运动、语言、感觉和视野损伤，认为疾病不重。然而经过认真检查，发现30-50%的“无症状病人”存在认知功能障碍，如记忆、情绪、决断、判断、工作记忆等方面的障碍，这也从另一方面说明低级别胶质瘤不能等待观察，需要积极治疗，缓解症状加重。

　　5、低级别胶质瘤的标准治疗方案?

　　胶质瘤最有效的治疗方案是手术为主、辅以放疗、化疗的综合治疗。手术主张保留患者神经功能状态下安全、最大范围地切除肿瘤。低级别的放化疗目前仍有很多争议，需要根据不同危险因素采取不同的治疗策略方案。

　　6、医生如何做评估和制定治疗计划的?

　　一般会进行全面评估，涉及病情评估、职业特点、治疗风险与收益评估、患者家庭及社会经济状况评估(治疗要求与后续支撑)、多学科治疗团队的统一性与患者的协调评估。

　　7、胶质瘤患者手术时机?

　　一般情况下患有胶质瘤病人一经发现尽早手术，推迟手术时，肿瘤会累及更多重要结构，增加手术难度和并发症的可能。

　　8、偶然发现、无明显症状需要手术吗？

　　肿瘤较大或有广泛的神经系统症状者，通常需要立即手术切除肿瘤。肿瘤较小以及症状轻微的病人，究竟是立即切除还是延迟手术，仍存在争议。很多研究者倾向于在确诊为低级别胶质瘤后，做安全范围内的最大切除。不少研究提示，此方法能够提高患者的生存期。

　　另一种替代方案就是对那些无症状或症状轻微的病人，予以保守治疗。一旦病人影像学上出现肿瘤进展，如难治性癫痫发作、进行性神经系统损害或影像学显示已经转化为高级别胶质瘤时，再进行手术切除或者其它治疗方法。

　　一般情况下患有胶质瘤病人一经发现尽早手术，推迟手术时，肿瘤会累及更多重要结构，增加手术难度和并发症的可能。

　　9、重要部位的胶质瘤可不可手术?

　　重要部位的胶质瘤的手术风险是较高，但是通过充分的术前评估，可以进行分手术的，但是关键之一是家属的对治疗方案的理解程度。脑干胶质瘤以低级别胶质瘤为主，对于生长局限、外生性胶质瘤，在术中电生理监测下，满意的对病变行大部切除。

　　对于累及单侧丘脑、范围比较局限的丘脑胶质细胞瘤也可以安全切除病变。对于累及岛叶的胶质瘤，利用磁共振功能成像技术可完善患者术前评估，充分了解传导束破坏情况，进而判定患者术后肢体恢复情况，也是可将病变满意切除;现在新的影像学技术如功能(DWI、DTI)磁共振，新的术中设备如术中超声、术中导航、术中CT、术中核磁，可增加手术的安全性和病变切除程度。当然，要获得良好的手术效果，手术医师的经验起着决定性的作用。

　　10、累及功能区如“说话中枢”或“运动中枢”胶质瘤能否手术?

　　目前胶质瘤手术不存在手术禁区，新的影像学技术如PET，功能(Bold成像、DWI、DTI、静息态成像)磁共振、脑磁图成像;新的麻醉药物与技术，如喉罩插管、唤醒麻醉;新的电生理监测手段与术中设备，如直接电刺激器、术中皮层脑电、术中超声、术中导航、术中CT、术中核磁，可以实现在保留患者神经功能状态的情况下最大切除病变，术后即使患者出现神经功能障碍，只要功能结构区、传导束得到有效保护，待病变周边缺血、水肿改善后，患者神经功能都能有一定程度的恢复。

　　11、脑胶质瘤术前准备大致含括哪些?

　　除了胶质瘤患者出现脑疝或昏迷等症状需急诊手术外，在正常情况下每一例胶质瘤患者术前均需进行充分的体格检查、实验室检查以及必要的心肺功能检查，以评估麻醉、手术风险。如术前有心血管、肺功能异常、代谢性疾病等，术前应首先治疗这些疾病。其它可以增加手术风险的疾病有：凝血机制异常、感染性疾病等。

　　12、术前患者家属应该了解哪些内容及准备?

　　①术前情况;

　　②必须手术的理由：确定诊断;抢救生命;缓解症状;至少是为了延长生存期，而希望尽可能多地切除;单独使用放疗或化疗效果较差等;

　　③不手术的风险;

　　④手术以外治疗方法的种类，以及这些方法对预后的影响;

　　⑤做什么样的手术：麻醉有关事项，皮肤切口，开颅，脑切除范围，预定切除的程度，主刀及助手是谁，预测所需时间等;

　　⑥术中，术后的危险性：麻醉风险、开颅及切除肿瘤伴随的出血、由于脑切除产生新的神经症状风险、术后出血、术后脑水肿、感染、肝脏、肾脏、心脏等出现合并症的风险等。

　　⑦预测术后经过和治疗方案：进入监护室，患者痛苦程度和时间，术后放射治疗和化学治疗的可能性及开始时间，如果是胶质母细胞瘤，则平均的生存期等等。

　　13、低级别胶质瘤手术切除率会影响预后吗？

　　这种胶质瘤切除程度越多，病人预后越好，但由于病人生存期长，所以需要保护病人功能。但是这种肿瘤和正常脑组织边界不清，而且很多功能区胶质瘤不能扩大切除，需要按照功能边界切除，而非解剖边界切除。

　　没有随机对照试验来评价手术切除的程度对病人预后的影响，但是观察研究为更广泛的手术切除提供了证据支持。在一个更为详尽的回顾性观察研究中，对216例半球低级别胶质瘤患者的临床资料，经过多元分析后发现，初始切除程度是最重要的预示总生存期的指标；术前小的肿瘤体积和较长的无进展生存期相关。

　　14、手术会刺激胶质细胞瘤生长吗?

　　无科学依据证实手术会刺激胶质细胞瘤的生长，少数病人术后出现肿瘤病情加重源于其手术切除有限，残余肿瘤较多，因血运障碍引起继发水肿加重引起，因此强调手术切除要充分彻底。

　　15、术后需要放疗吗？最好时机是什么？

　　一般认为,高级别胶质瘤患者术后应尽早放疗和(或)化疗,如果患者术后没有伤口愈合不良、皮下积液、术腔血肿等情况,应在术后尽早采取放疗和(或)化疗。对于低级别胶质瘤,是否需要放疗以及何时开始放疗,需要咨询专业的神经肿瘤放疗医生,对于有放疗指征的患者放疗开始时间可以放宽到术后1-2个月。

　　16、哪些低级别胶质瘤手术后要放化疗？

　　低级别胶质瘤术后放疗适应证、最佳时机、放疗剂量等一直存在争议，目前通常根据患者预后风险高低来制订治疗策略。如果病人有如下常见危险因素，最新指南推荐辅助放化疗：年龄≥40岁、肿瘤未全切除，肿瘤体积大，术前神经功能缺损，IDH野生型等是预后不良因素。对于肿瘤未全切除或年龄≥40岁的患者，推荐积极行早期放疗和（或）化疗。年龄<40岁且肿瘤全切除的患者，可以选择密切观察，肿瘤进展后再治疗。

　　研究表明，对低级别胶质瘤病人术后立即放疗，增加了肿瘤无进展时间，但对总生存期却没有影响。那些有很大可能肿瘤进展的患者，以及一直表现为肿瘤相关症状的患者，最有可能从术后立即放疗中受益。

　　欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)第22845号临床试验将311例低级别胶质瘤病人，随机分成立即放疗组和暂缓放疗组，平均随访8年。和暂缓组相比，术后立即放疗显著延长了无进展生存期(分别是5、4 和3、7年)，但对总生存期没有影响(分别是7、4和7、2年)。

　　大部分暂缓放疗的病人(65%)于疾病进展后均接受了放疗。对总生存期没有改善的结果提示，放疗延迟了低级别胶质瘤的进展，但并没有阻止其转变为高级别胶质瘤，因此，在影像学上出现进展之后再给以放疗同样是有效的。尽管生存质量没有被仔细评价，但是癫痫发作在立即放疗组中得到了较好的控制。

　　对于术后放疗，很多医生建议年轻(≤40岁)病人、肿瘤全切后、存在有利的分子学特点的病人术后随访观察；年长的病人、术后有肿瘤残留、且有一项或者多项不利的分子学特点者立即给予术后治疗。对于那些不在上述两类的病人，危险因素越多，越倾向于让病人尽早开始放疗。同时要注意，不同医院不同科室对治疗策略倾向会有所不同，也要避免过度治疗。

　　17、放疗能让肿瘤消失吗?

　　部分胶质瘤患者通过放疗可以在影像上得到有效控制,通过放疗,部分肿瘤能在影像上达到消失。但影像上的肿瘤消失并不代表肿瘤的治愈,仍需要定期复查,为了增加和巩固疗效,病情需要时还需加行化疗。

　　18、放疗后哪些常见脑损伤?

　　放射性脑病分为早期急性反应、早期迟发性反应、晚期迟发性反应三个阶段。

　　早期急性反应：

　　通常发生在放疗后头几天，出现头痛、发热、嗜睡和原有的局部症状加重。急性反应是可逆的，经脱水、糖皮质激素治疗后，症状可减轻或消失，预后良好。

　　早期迟发反应：

　　出现在治疗后数周至数月之内，依据脑的放射部位不同，产生相应的临床症状，表现为头痛、嗜睡，可伴有原有疾病病情恶化，一般能自行恢复，非致死性。糖皮质激素可使病情改善。

　　晚期迟发反应:多数出现在放疗后数月或数年，最短2个月，最长可达25年，多数为1～2年。其发病率在1、2%～5%之间，包括局部放射性脑坏死和弥漫性放射性脑损伤。

　　病理改变分为萎缩型和扩张型两种，前者多见于全脑放疗的病人，属弥漫性放射性脑损伤，临床表现为大脑功能障碍，即智能低下、记忆力差、认识障碍、精神异常、反应迟钝、步态障碍，但无颅压增高;后者为局部放射性脑坏死，主要以颅压增高为主，加上局灶性体征，如偏瘫、失语或伴有大脑功能障碍、智能低下，如发生在脑部的原发肿瘤部位，不易与肿瘤复发和恶化相鉴别。

　　病情急剧恶化者可在数月内死亡，也可缓慢进行性加重，不可逆转，甚至发展成植物人，也可出现衰竭状态，导致死亡。

　　19、何种放射性脑病需再次开颅手术切除?

　　对于扩张型放射性脑坏死，可以手术切除病灶，清除坏死组织，解除压迫，改善病灶周围的血液循环，术后加上药物治疗可促进病情好转。如坏死灶广泛，且为重要功能区，则应外加去骨板减压。

　　20、术后什么病人需要化疗吗？

　　目前对于低级别脑胶质瘤的化疗还存在一定争议，主要包括：化疗的时机、化疗方案的选择、化疗与放疗次序的安排等。根据目前的循证医学证据，对于有高危因素的低级别脑胶质瘤患者，应积极考虑包括化疗在内的辅助治疗。

　　伴有1p/19q联合缺失的患者，可以优先考虑化疗，而推迟放疗的时间。高风险低级别脑胶质瘤的推荐化疗方案包括：PCV方案（1级证据）；TMZ单药化疗（2级证据）；TMZ同步放化疗（2级证据）21、使用化疗药有什么注意的？

　　根据组织病理和分子病理结果，选择合适的化疗方案。如果病人基因检查显示对化疗比较敏感，如IDH突变，MGMT启动子甲基化，1p19q杂合性缺失，通常对化疗比较敏感，目前化疗的副作用相对较低，可以进行化疗；另外对于一些非常弥散的肿瘤（如生长到对侧，而手术难度较大），也可以化疗后再手术切除。

　　选择作用机制不同及毒性不重叠的药物进行联合化疗，减少耐药的发生率。某些抗肿瘤药物和抗癫痫药物会产生相互影响，同时使用时应酌情选择或调整化疗药物或抗癫痫药物。化疗选用PCV方案，而不是替莫唑胺。

　　22、低级别胶质瘤诱发的癫痫可以治好吗？

　　癫痫是低级别胶质瘤最常见的症状之一，和原发性癫痫相比，幕上低级别胶质瘤相关联的癫痫发作，较难治疗。在大部分病人，全部切除或者次全切除肿瘤对癫痫发作都会有改善。放疗和化疗同样能使得许多病人的癫痫发作好转，甚至是在缺乏影像学方面好转的证据之下可见。

　　23、低级别胶质瘤复发后怎么办？

　　采用MRI来区别复发和放射性坏死非常困难，很多时候还需要活检。复发时，可以考虑挽救性的手术，放疗和化疗等的联合治疗。复发之后的病变，既可能是低级别胶质瘤还有可能是高级别胶质瘤。

　　24、低级别胶质瘤预后影响因素都有哪些？

　　低级别胶质瘤预后较好。尽管低级别胶质瘤的自然史差别很大，部分病人最终会恶化。很多病人都有一段影像和临床上相对稳定的时间：星形细胞瘤大约5～7年，少枝胶质瘤则更长。

　　病人的预后和诊断时的年龄相关。分子学特点尤其是那些含有IDH1和IDH2突变的病人，相比于那些缺乏这种分子学特征的患者，预后会更好。最常见的揭示不良预后的临床特点包括：较大的年龄(例如≥40岁)、功能状态差、非癫痫发作的临床表现(局灶性神经缺损，颅内压增高)、位于额叶和顶叶以外、肿瘤较大(≥5 cm)或MRI显示位于肿瘤内部明显的强化、不全切除、星形细胞成分、高的增殖指数(MIB-1 ＞3%)。

　　25、低级别胶质瘤如何随访？

　　美国国家综合癌症协会(NCCN)及临床共识建议在低级别胶质瘤确诊后最初的5年里，应该每3～6个月随访一次MRI，继而每年做一次MRI，随访期间如有发现新的不适或者原有症状加重，及时医院复查。

　　总之，对于胶质瘤的治疗,应该在胶质瘤明确病理诊断后,采取个体化的治疗,如单纯放疗或单纯化疗、放疗联合化疗、观察复发时再放疗或化疗。目前已经有越来越多的循证医学依据,证实放疗和化疗与患者预后直接相关。不正规的放疗和化疗有可能会造成治疗后并发症发生率大大增加,无端增加了放疗和化疗的风险,治疗效果得不到可靠的保证。

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• 文章标题：25个低级别胶质瘤患者关注的治疗问题
• 更新时间：2023-03-07 14:14:46