大型脑瘤压扁视交叉，挤走垂体柄——这个垂体瘤如何不开颅就被“一窝端”？-INC国际神经外科医生集团

　　男人都是从哪一刻意识到自己变老了?

　　54岁的他，一个鞍区肿瘤让他性欲减退、勃起功能障碍。

　　并不断蚕食着视野，关键的视交叉也被压扁。

　　垂体及垂体柄也被移位，他还能恢复如常吗?

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　　最终在INC内镜大咖施罗德教授的手术之下无需开颅、肿瘤被成功全切，恢复良好且无需激素替代治疗……

MRI影像

　　01. 性欲减退、勃起功能障碍，竟是鞍区肿瘤作祟

　　鞍区，一个面积约5.5c㎡的大脑指挥中心。面积虽小，却包含着蝶鞍、蝶窦、垂体、视神经、视交叉、下丘脑、海绵窦以及颈内动脉、大脑前动脉等重要结构，可供手术解剖的范围仅3cm。手术操作需要慎之又慎，哪怕不小心碰到任何一条神经，给患者带来的可能是终生的影响。

　　中年危机，逐渐变成了一个日常生活中的高频词汇。直到某天，体检报告上的异常指标突然敲响警钟。那一刻才惊觉：健康，才是人生最奢侈的财富。你开始担心孩子怎么办?年迈的父母怎么办?相濡以沫的爱人怎么办?人到中年，一个人倒下，整个家庭就有可能分崩离析。

　　性欲减退、勃起功能障碍……54岁的约翰没想到害怕的这些来的这么快。本以为只是年纪大了，没想到看东西视野也开始变小。内分泌学检查发现生长激素和促性腺激素存在部分功能减退，核磁共振成像显示鞍内及鞍上存在一个均匀强化的病灶。由于肿瘤体积较大，视交叉已被明显抬起且呈扁平状。垂体及垂体柄向左侧移位。综合所有检查结果，怀疑为无功能性垂体腺瘤。

术前影像

　　当视交叉被压扁，垂体也移位，手术难度也大大增加……

解剖结构复杂：鞍区周围有重要的神经血管结构，且肿瘤通常位于垂体柄前方、上侧由视交叉插入，并被穿孔血管包围，手术操作需要非常精细，避免损伤这些结构。
与周围组织粘连：肿瘤与周围组织紧密粘连，分离时容易导致出血或神经功能损伤。
术后并发症风险：如何全切肿瘤，而不损伤到视力以及垂体也是至关重要。

　　02. 不开颅全切肿瘤，术后无需激素替代治疗

　　过去，垂体瘤手术往往需要开颅，创伤大、恢复慢。如今，随着医学技术进步，绝大多数垂体腺瘤已无需开颅，只需通过经鼻蝶窦微创手术即可精准切除，这并不是什么新鲜事!

内镜下经鼻入路(EEA)图示

神经内镜发展史

　　什么是经鼻蝶窦入路?

　　蝶窦是位于鼻腔深处的一个含气空腔，紧邻垂体所在的"垂体窝"(又称"蝶鞍")。垂体就像一位稳坐马鞍的骑手，安居在这个骨质结构的凹陷之中。手术时，医生只需经鼻孔自然通道进入，轻柔打开蝶窦，便能直达垂体窝。

　　在高精度内镜的辅助下，无需开颅，医生能在狭小的空间内精细操作，最大限度减少创伤，避免损伤周围重要结构。

　　当然，特殊情况仍需开颅。

　　若肿瘤体积巨大或生长方式特殊，为确保彻底切除，医生仍可能选择开颅手术，以获得更充分的视野和操作空间。

　　这台手术，INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder(施罗德)教授也采用不开颅，从鼻孔进去切除肿瘤。当使用内镜技术进行垂体瘤切除手术时，细巧的内镜直接伸入鼻腔成像，相比显微镜可以拥有更近的景深、更宽广的视角，即使对一些偏远、折角的位置，也能够清晰显示。

Henry W.S. Schroeder（施罗德）教授

前国际神经内镜联合会主席(2019-2023)
前世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会主席(2014-2017)
德国内镜神经外科和神经导航学会会员兼秘书
德国颅底外科学会科学委员会成员(2009)
德国格赖夫斯瓦尔德大学(Greifswald University)神经外科教授兼主席(2004-至今)

手术操作
最终，全切肿瘤，术后患者恢复良好，视野恢复正常。

　　最终，全切肿瘤，术后患者恢复良好，视野恢复正常。

术后影像

　　术后一年，无论是临床检查还是实验室检查均未再发现垂体功能减退的迹象，因此停用了替代治疗。术后一年的磁共振成像显示肿瘤已完全切除，左侧鞍内区域现可清晰区分垂体，且鼻旁窦区域结构正常。

　　看到这里，是不是觉得，这手术不难啊!

　　经鼻内镜手术确实无需开颅，仅从鼻子就能取出肿瘤，这看似简单的操作，真的容易吗?一旦操作不当，又会发生哪些情况?

　　这本该是个小手术，却在脑脊液漏的阴影下变成漫长的煎熬。他像被施了咒般禁锢在病床上，躺着成为他的最佳选择。因为稍有不慎，透明的脑脊液就会从鼻腔悄然渗出——甚至可能导致颅内感染，严重可能失去宝贵的生命。最讽刺的是，当初选择微创手术就是为了快速康复，如今却连一个自主的喷嚏都成了奢望......

　　这样的问题并不少见，除了脑脊液漏，内镜手术“看不见”的损伤你知道多少?

　　经鼻内镜入路也存在局限性——包括对正常脑组织切除的增加;易损伤颈内动脉及脑神经;术后出现脑脊液漏的风险增加;入路发病率增加以及可能伴随着切除率的下降。

　　这些局限性也使得内镜颅底手术的并发症逐渐增多，较为常见的是鼻分泌物过多、幻嗅或嗅觉减退、窦腔感染、鄂咽功能障碍以及鼻腔感染等——严重影响生活质量，痛苦不堪。

　　此外，垂体腺瘤的复发是一个困难的临床问题，因此，垂体瘤的手术目标是尽最大限度地切除肿瘤，尽最大限度地保留功能。

　　因此，鼻内镜手术对于神经外科医生的要求是极高的，在保留内镜微创的优势下全切病变，且不对患者造成额外的伤害，才能称之为真正的微创手术。

　　03. 功能性VS无功能性垂体瘤，都需要手术吗?

　　作为人体内分泌系统的总指挥，垂体一旦发生腺瘤就会引发各种健康问题。这类肿瘤绝大多数属于良性。根据是否分泌激素，临床上将其分为两种类型。

　　功能性垂体腺瘤就像不知疲倦的工人，过度分泌激素导致机体失衡。最常见的泌乳素瘤会让女性出现月经紊乱、异常泌乳，男性则表现为性功能障碍，这类患者通常可以药物治疗，有些无需手术。但若肿瘤分泌的是生长激素或促肾上腺激素，就会引发肢端肥大症或库欣病等典型症状，这时就需要手术干预。当然具体情况还需具体评估。

　　无功能垂体腺瘤则像个只长个不干活的懒汉，虽然不分泌激素，但不断增大的体积会压迫正常垂体组织，导致激素分泌不足，同时还会挤压视神经等周边结构，引发头痛、视力下降等症状。这类肿瘤药物难以控制，往往需要手术解除压迫。