磁共振能看得出是脑瘤复发还是假性进展吗？胶质瘤确诊常见误区及问题解答三

　　胶质瘤术后如何复查？

 

　　胶质瘤术后多久复查一次？

 

　　影像上显示强化灶增多是否就是胶质瘤复发?

 

　　磁共振能看得出是脑瘤复发还是假性进展吗？

 

　　复发胶质瘤手术时机如何把握?

 

　　“胶质瘤复发”如魔咒般困扰着多数手术后的胶质瘤患者，很多患者都会有如上的问题……

 

 

　　恶性胶质瘤具有浸润性、弥漫性生长的特点，与正常脑组织无明显界限，多数不限于一个脑叶，呈指状深入损害脑组织，具有强大的侵袭性，或因不规范的治疗后，容易复发而难以得到合适根治。残存的肿瘤细胞容易从原发灶迁移到周围正常脑组织。通俗一点讲，就像野草一样，“野火烧不尽,春风吹又生”。早发现、早诊断、早治疗是好转复发患者预后的关键，因而定期复查重要，有助于及时发现复发，避免病情延误，从而好转复发患者的预后。

 

　　问：胶质瘤术后如何复查?

 

　　答:手术当天需要复查头颅CT，了解有无术腔内出血或者有没有缺血水肿的情况;72小时内复查头颅增强MRI，了解肿瘤的切除情况;术后每2-3个月复查头颅增强MRI，了解肿瘤控制情况;1年后复查增强MRI，时间间隔可以延长至半年。高级别胶质瘤复查应该适当缩短复查时间。如有新症状出现，或病情出现明显变化，也需及时复查增强MRI。

 

　　问：胶质瘤术后多长时间复查一次MRI合适?

 

　　答:对于肿瘤全切的患者，术后1年内每2-3个月复查一次增强MRI，术后2-3年内每6个月复查一次增强MRI，术后超过3年，每年复查一次增强MRI。对于有肿瘤残留或者肿瘤复发的患者建议不超过3个月复查一次增强MRI如果症状有变化，随时复查增强MRI

 

　　问：胶质瘤患者术后当天晚上为什么需进行头颅CT检查?

 

　　答:因为胶质瘤手术后有可能发生术区迟发性出血，由于全麻状态下血压偏低，术后患者清醒后、疼痛、恐惧或者由于不适烦躁都可能使血压升高，术后可能发生迟发性出血。另外血管损伤后引起脑组织肿胀，导致颅内压增高，甚至脑疝。通过头颅CT检查及时发现问题，及时处理，往往能将手术并发症对患者的伤害降到较小。

 

　　问：为什么做完手术两三天就要去MRI检查?早检查有什么意义?

 

　　答:手术后早期(48-72小时以内)复查增强MRI，通手术和手术后影像学检查评估胶质瘤切除范围。高级别胶质瘤的MRI的TIWI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”;低级别胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。在不具备复查MRI条件的单位，于术后早期(72小时内)复查增强头颅CT。正确地评估肿瘤切除情况，对于后期的治疗和预后意义。因此，如装者病情允许，尽量在术后48-72小时内复查头颅增强MRI。

 

　　问：如何判断手术切除程度及术后残留?

 

　　答：脑胶质瘤术后24～72小时内需复查MRI（平扫+增强），评估肿瘤切除程度，并以此作为脑胶质瘤术后基线影像学资料，用于后续比对。如果共振检查太晚，术区周止血材料的强化及周边购组织因手术骚扰产生的水肿将影响对于切除程度的判读。临床医生应重视对术后一次复查磁共振的判读，这既是手术切除程度的判断基础，也是后续治疗疗效的判断基础。应尽量协调影像科在规定时间内完成检查。

 

　　根据肿瘤残留体积，来判断肿瘤切除的程度，一般分为四个等级:全切除、次全切除部分切除、活检。但是对于切除肿瘤体积多少判断等级，目前具体标准不一。多选择90%。全切为全切除，70%-89%为次全切除，70%以下为部分切除。

 

　　胶质瘤治疗效果的影像学评价参见RANO标准（表2）。

 

　　问：影像上显示强化灶增多是否就是胶质瘤复发?

 

　　答:在增强MRI上与胶质瘤复发容易混淆的就是放射性损伤。放射性损伤也常表现为病灶信号增强，因为放射性损伤常被认为是肿瘤复发，所以经常被称为假性进展。在MRI影像上，放射性损伤有其特征性表现，但往往是放射性损伤伴发肿瘤，给临床诊断带来困难，可以结合波谱成像(MRS)分析、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)等帮助诊断，但假阳性率很高，诊断的准确性并不是特别高。因此常需要结合放疗剂量和放疗范围进行放射性损伤的推测。

 

　　问：如何诊断复发脑胶质瘤?

 

　　答：近乎全部的高级别脑胶质瘤会出现复发，大部分低级别胶质瘤也可出现复发。诊断复发胶质瘤需从以下3个方面进行综合评估。

 

　　(1)临床症状的反复及恶化:主要包括神经功能损害、癫痫发作及颅内压增高。

 

　　(2)影像表现:增强MRI联合PET-CT及功能MRI等检查对胶质瘤复发的诊断价值较高，并采用RANO标准评价。通常增强扫描提示病灶多发或侵及室管膜、胼胝体时多为复发肿癌，若仅为原位病灶的增大，则需结合其他检查。目前功能MRI检查中应用较为广泛的为PWT、MRS及DWI。多数复发肿瘤呈现高灌注的PWI:当MRS中的为Cha/NAA比值大于1.8时，诊断胶质瘤复发敏感性较高;多数复发肿瘤的DWI弥散受限。目前对于DWI的临床研究较多，但结果不一，应慎重考虑。

 

　　(3)病理:组织病理学仍然是目前诊断的金标准。但对于组织病变取材的精确性手术操作尚存难度，这也在程度上增加了病理假阴性的概率，因此对于病理阴性的患者仍要结合影像动态变化及临床症状综合评判。

 

　　问：胶质瘤复发和假性进展怎么区别？

 

　　答：脑胶质瘤按照复发部位包括原位复发、远处复发和脊髓播散等不同方式，其中以原位复发较为多见。组织病理学诊断仍然是金标准。假性进展多见于放/化疗后3个月内，少数患者可见于10～18个月内。常表现为病变周边的环形强化，水肿明显，有占位征象，需要结合临床谨慎判断。对于高级别脑胶质瘤，氨基酸PET对鉴别治疗相关变化（假性进展、放射性坏死）和肿瘤复发/进展的准确度较高（2级证据）。放射性坏死多见于放疗3个月后，目前尚无特异性检查手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/复发。

 

　　对于高级别胶质瘤，18F-FDGPET用于评价术后肿瘤复发和放射性坏死较MRI优势不明显，氨基酸PET用于鉴别肿瘤进展和治疗相关反应具有较高的敏感度和特异度。对于低级别胶质瘤，18F-FDGPET不适用于评价肿瘤治疗反应，而氨基酸PET的评价作用也有限（1级证据）。定期MRI或PET检查，有助于鉴别假性进展和肿瘤进展/复发（表3）。多模态MRI检查如PWI及MRS等也有的参考意义。

 

　　表3脑胶质瘤复发、假性进展及放射性坏死鉴别方法

 

　　问：复发胶质瘤再次手术是否需要再次进行分子病理检测?

 

　　答：复发胶质瘤可以是原肿瘤的再发，但多数复发后的胶质瘤恶性程度增加，侵袭力更强。其组织学分化的恶性特征也更加明显，其病理级别高于初发肿瘤，成为加速患者死亡的主要危险因素。同时复发胶质瘤再次手术后应再次进行化疗或放疗联合化疗，而不同性质。不同级别的胶质瘤，其放化疗方案大有不同，且不同分子亚型的治疗药物亦大相径庭，因此明确复发胶质瘤的病理分级和分子亚型对指导术后放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗及其他辅助治疗有较其重要的意义。

 

　　问：复发胶质瘤是否选择进行手术治疗?

 

　　答：多数复发胶质瘤级别及恶性程度均最初发肿瘤高。治疗更加困难，预后差，是否手术仍有较大争议。当复发肿省有明显占位效应，临床表现出现神经功能缺失，频发癫病及颅内压增高表现时应及时进行手术切除肿瘤组织，解除占位效应，降低肿瘤负荷。同时手术可明确复发胶质瘤的病理级别及分子表型，对术后放化疗及其他辅助治疗有较大的指导意义。但对于基础状态差，无法耐受开颅手术者，可行立体定向活检术，行病理学检查，指导后续治疗。

 

　　问：复发胶质瘤手术时机如何把握?

 

　　答：有证据表明，复发肿瘤手术可以相对延长患者生存期，但同时伴随着局部并发症的增多，因此对于复发胶质拖的手术治疗应综合考量患者年龄、KPS评分之类、分子病理类型、治疗反应复发类型、治疗意愿等因素确定。对于年龄较轻、KPS评分较高、分子病理分型提示预后较好、治疗反应较好、局灶复发的患者，应手术切除，以降低肿瘤负荷，缓解症状。延长生存期。对于弥漫性复发的患者，应根据具体复发情况，选择占位效应明显的复发病灶进行切除，以缓解临床症状、延长生存期、获取新的病理标本为目的，不强求手术实现全切。切记对于复发胶质瘤，手术不是选择，更多应选择化疗、放疗、靶向治疗等综合治疗。

 

　　对于手术时机选择的问题，应在确认复发后早期进行，以避免因病灶的迅速扩散或者进展面丧失手术时机。一般建议用药观察1-2个月，如效果不佳应尽早进行手术安排。对于可能出现的假性进展，建议通过术前综合检查尽量实现鉴别诊断，目前认为18F-FETPET可能有助于鉴别假性进展和肿瘤复发。但不应该为了鉴别诊断而延误治疗时机。即使是假性进展，出现明确的占位效应并诱发临床症状，也可以考虑进行手术治疗。

 

　　控制胶质瘤复发的关键因素

 

　　1、早发现、早诊断、早治疗：早发现、早诊断、早治疗是提高脑肿瘤生存期和预后的关键。因此需要定期进行健康检查，进行脑肿瘤的筛查，是肿瘤高危人群及有家族肿瘤病史的人，更应该了解相关脑肿瘤的知识，定期体检。

 

　　2、尽可能地一次手术全切：美国NCCN、欧洲EANO以及中国等较新的治疗规范均指出，脑胶质瘤应以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。颅内肿瘤引起的物理占位效应，只有手术切除才是较直接、合适的解除手段。切除程度是高级别胶质瘤的独自预后因素之一，全切可延长术后肿瘤复发时间和患者生存期。

 

　　3、结合胶质瘤病理级别进行相关的辅助治疗：当胶质瘤有恶性特征，一般术后可能相关的放化疗以控制肿瘤生长、复发。国际上前沿的一些放化疗新方法也可在医生指导下进行，如质子治疗、分子靶向疗法、电场治疗、临床试验等。