丘脑胶质瘤手术成功率多少？国际神外专家丘脑胶质瘤的综合治疗及案例展示

　　丘脑内含重要神经核团及传导纤维,是协调、整合来自身体各部分不同的传入冲动的重要中枢,丘脑起源的肿瘤约占颅内肿瘤的1%~5%,其中以胶质瘤较为常见。丘脑肿瘤因其位置的不同性造成治疗上的困扰。近年来,虽然显微外科技术有了较大的提高,临床药物及设备有了较大的进展,但丘脑肿瘤的致残率、致死率、生存率等仍不尽如人意。由于丘脑功能较为重要,解剖关系复杂,所以该部位肿瘤的治疗历来是神经外科的难点,治疗方法主要有手术、放疗、化疗、综合治疗等。

　　James T. Rutka教授的丘脑胶质瘤治疗案例

　　案例1

　　3岁患儿因呕吐和巨脑畸形就医。CT及MRI显示右侧丘脑病变伴钙化及后三脑室梗阻，引起脑积水(图1）。

图1

　　在8岁、11岁和13岁时，James T. Rutka教授成功地利用三脑室内窥镜切开术治疗脑积水(图2为系列影像)，且影像显示肿瘤增大和多发肿瘤囊肿(箭头状)，并逐渐出现左上肢震颤。

图2

　　患儿在13岁时进行了神经导航和超声引导下的活检，证实为脑瘤为WHO I级，毛细胞星形细胞瘤。

　　肿瘤囊肿持续扩大(图3)，患儿发展为急性偏瘫。

图3

　　示同侧内囊（负责人体肢体运动）前外侧移位(箭头)(图4)。超声引导下将Ommaya导管和储层插入肿瘤囊肿。

图4

　　术后MRI显示囊肿和导管头端减压(箭头)。(图5j)四个月后，由于患儿的偏瘫没有好转，Rutka教授为其行经胼胝体半球间入路及肿瘤次全切除术。

　　术后影像（图5），术后患儿偏瘫好转，患儿生长和智力发育正常，近期随访显示脑瘤未复发。免疫组化检测RAF V600E突变免疫无阳性，H3K27M阴性。

图5

　　案例2

　　患者为一名9岁男童，左面部、上肢和下肢有3周的急性病史，持续轻微口齿不清三个月以上。他还有多处咖啡色的斑点和腋窝雀斑。被诊断患有注意缺陷多动障碍，这些症状可以归因于器质性病因。

　　(图6a、b)轴位MRI造影剂及冠状面T2-WI显示一个环形增强的右侧丘脑结节肿瘤。

图6

　　肿瘤累及内侧颞结构(图6c)，Rutka教授考虑根据其病情进展制定综合治疗方案，先行经颞中回经脑室入路次全切除肿瘤，组织学为WHO I级毛细胞星形细胞瘤，BRAF重复融合状态为阴性。免疫组化检测BRAF V600E、H3K27M阴性。基因测试证实了NF1基因的变异。术后严密随访患儿术后情况。

　　(图7)六个月后的影像显示丘脑部分切除和中脑的小肿瘤残留，因此，Rutka教授根据其病情发展量身定制辅助治疗计划，患儿对放疗反应良好。

图7

     丘脑胶质瘤的综合治疗

 

　　丘脑胶质瘤可以有多种病理类型,如星形细胞瘤、间变少突(星形)胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤等,少突胶质细胞瘤较少见,本组患者病理分级为WHOⅡ~Ⅳ级。众所周知病理类型对预后的影响是肯定的,Guillamo等报道成人高级别脑干胶质瘤预后差,高级别丘脑肿瘤与脑桥肿瘤有相似的预后。

 

　　手术作为丘脑肿瘤的一种治疗方式,其效果一直是有争议的。丘脑肿瘤位于大脑深部,虽然发生率不高,但由于丘脑肿瘤位于脑中线深部,毗邻内囊、下丘脑、三脑室等重要结构,手术难度大,手术病死率及病残率高,其治疗一直是神经外科的难题。Pathy等认为手术的患者较未手术的患者预后较好(中位生存时间12个月vs 5.82个月,P=0.0087),但其同样例数不多,有7例接受了手术治疗。从这些结论我们可以看到,手术应根据病变位置和病理分级做出更详细的选择,儿童低级别胶质瘤较多见,如毛细胞星形细胞瘤,而成人多为WHOⅢ~Ⅳ级,间变星形细胞瘤为主,无论从好转症状及延长生存期来说,可能低级别胶质瘤更能收到较大的获益。Sai Kiran等研究同样支持这一观点。

 

　　放疗作为丘脑胶质瘤的重要治疗手段,其选用的放疗剂量和照射方式是我们应该关心的问题,但报道较少,Pathy等将放疗剂量分为小于50Gy组和大于50Gy组,中位生存期分别为4个月和11个月(P=0.051)。2012年美国NCCN发布的中枢神经系统肿瘤治疗指南显示,烷化剂替莫唑胺的临床应用可性好转高级别胶质瘤患者的无进展生存期和总生存期,Stupp等总结了573例脑胶质瘤患者,分为替莫唑胺同步放化+放疗后化疗组和单纯放疗组,结果显示放化疗组好于单纯放疗组,中位生存期分别为14.6个月和12.1个月,5年生存率分别为10%和2%(P<0.001)。Minniti等得出同样的结论。

 

　　总之,病理WHO分级和放疗期间同步化疗是影响丘脑胶质瘤患者预后的主要因素,更高的放疗剂量以及手术并未显示出有价值的结果,这提示我们应更加注重细化患者的类型,明确病理分级,区别对待每一位肿瘤患者,以期达到较大的治疗收益。

　　后记

　　在过去的几十年里，神经影像、麻醉药、显微外科技术、术中神经导航和神经生理监测的进步使得外科手术顺利切除这些病变，特别是边缘离散的低度病变。多学科治疗还包括放射治疗和化疗，但丘脑胶质瘤的治疗标准尚不明确。治疗应根据患者的年龄、临床状况和瘤种进行个体化。总的来说，丘脑胶质瘤患儿预后良好。

　　James T. Rutka教授供职的加拿大多伦多儿童医院（SickKids）是加拿大的集治疗、科研和教学为一体的儿童医院之一，病童医院在北美前三，并且是国际范围内较早一批引入激光间质热疗（litt）技术的儿童医院。Rutka教授还在此一手创办了亚瑟和索尼亚拉巴特脑瘤研究中心，其实验室在研究脑肿瘤生长和侵袭的机制方面颇有成就，并且正在设计一种基于纳米颗粒的输送系统，使其作为胶质瘤的一种新疗法造福更多脑瘤患者。