J Neurooncol：岛叶胶质瘤越早手术越好？早期、积极手术切除可获得良好预后-INC国际神经外科医生集团

　　岛叶胶质瘤越早手术越好？肿瘤比较小的时候，症状不明显，多数患者惧怕手术，存在侥幸心理，实际上肿瘤会逐渐增大，且该部位的肿瘤还会向深部侵犯，破坏基底节区一些重要功能，或向颞叶内侧、颞叶和额叶底部发展，最终发展为一个复杂的、侵犯多部位的肿瘤。因此，岛叶肿瘤应在发现后尽早手术，在手术范围不那么广，手术难度不那么大的时候，争取将肿瘤切除。若患者不愿意手术，在病情允许的情况下，要严密监测，不能任由病灶发展到出现临床症状，再进行影像学检查。

　　研究背景

　　岛叶胶质瘤切除具挑战性。肿瘤切除可提高患者生存率，但扩大切除范围，可增加神经功能障碍的风险。岛叶胶质瘤手术策略随着胶质瘤生物学、皮质下白质解剖和显微外科技术的进步而不断发展。美国凤凰城巴罗神经研究所常青藤脑瘤研究中心神经外科的Colin J.Przybylowski等回顾文献，讨论最大限度切除岛叶胶质瘤的手术技巧。文章发表于2021年2月的《J Neurooncol》杂志。

　　研究方法

　　作者在PubMed上检索1990年至2019年发表的有关岛叶解剖、岛叶胶质瘤切除技术和岛叶胶质瘤手术预后的文献，撰写综述主要围绕两个问题：①根据岛叶解剖选择岛叶胶质瘤手术入路；②应用脑地形图和其它辅助技术提高岛叶胶质瘤的手术效果。

　　研究结果

　　早期、积极手术切除岛叶低级别胶质瘤可控制癫痫、取得良好预后。对岛叶高级别胶质瘤，扩大切除范围可以提高总生存率，切除范围达80%以上可能对新发和复发胶质瘤都有显著的疗效。因此，在安全范围内最大程度切除岛叶胶质瘤是手术治疗的首要目标。

　　1.岛叶解剖：岛叶类似一个倒金字塔结构，位于外侧裂深部，由额叶、颞叶和顶叶覆盖。岛叶由大脑中动脉（MCA）M2段发出的岛叶皮质支供血，通过外侧静脉网至浅表静脉回流。岛叶功能与边缘系统、感觉和认知模式相关。岛叶前部-腹侧皮质连接杏仁核、扣带回皮质和眶额皮质，在情感和嗅觉功能中发挥作用。背侧新皮质参与感觉功能，接收大量丘脑和皮质感觉传入，在味觉、体感和副感觉传递中发挥作用。此外，本体感觉，如饥饿、疼痛、口渴等的丘脑传入纤维也分布到岛叶内；岛叶参与认知功能，如注意力、记忆和语言处理等。在优势半球，岛叶周边脑叶的语言网络覆盖于岛叶皮质；钩状束和额叶枕下束延伸至岛叶皮质下更深的区域。岛叶内侧是基底神经节和内囊，以及穿过纹状体的动脉。MCA M2段的短穿支供应岛叶，M2长穿支穿过岛叶到达放射冠，供应皮质脊髓束。

　　基于解剖学的岛叶胶质瘤Berger-Sanai分类法将岛叶分为四个区域，前后由一条平分Monro孔的线分界，上下由外侧裂为界。侧裂周边语言网络分布在I-III区（Zones I-III）；II区（Zone II）是初级运动、感觉区域；III区（Zone III）是Heschl’s回；IV区（Zone IV）是深纹状体动脉区域。这些分区有助于判断切除范围和并发症。

　　2.手术入路：主要入路有两种：

　　经侧裂入路：可完全暴露岛叶，尤其对切除I、IV区的前岛叶胶质瘤，有很大的优势，可以保留优势半球的额颞盖，将语言功能损伤风险降至最低，但是侧裂后部的分离较困难。

　　经侧裂入路

　　经皮质入路：通过该入路，对于局限性岛叶胶质瘤可进行清醒麻醉下语言区定位；皮质下电刺激识别肿瘤内侧面的内囊。对于体积较大的胶质瘤，可通过非功能皮质多处皮质切口切除肿瘤，从而保留皮质功能和岛叶皮质上的重要血管。经验丰富的外科医生可以识别与语言功能相关的重要白质纤维束，如弓状束和额枕下束。

　　经皮质入路

　　作者认为，经侧裂入路适用于I、IV区的前岛叶胶质瘤。为获取较大的暴露，需要牵开岛盖，但可能压迫MCA M3段的分支导致脑梗塞。对于位于II或III区的较大岛叶胶质瘤，倾向于选择经皮质入路，降低术后脑缺血发生率。巨大岛叶胶质瘤总体生存率低，而且手术容易损伤功能区，经皮质和经侧裂联合入路是最佳选择。首先，经侧裂切除岛叶前部肿瘤，同时避免损伤岛盖。然后，根据术中运动和语言功能定位确定安全的皮质入口，切除岛叶后部肿瘤。最后，借助术中导航和皮质下电刺激，将肿瘤的内缘从内囊上分离。

　　fMRI和弥散张量成像（DTI）可作为安全切除岛叶胶质瘤的重要辅助手段。fMRI可在术前对优势半球的语言功能区定位，在术中皮质刺激时识别语言区。DTI结合术中导航和皮质下电刺激，识别肿瘤内侧面的运动功能区域。术中MRI可弥补导航移位的缺陷与评估内侧肿瘤残留程度。此外，5-ALA荧光等也有助于高级别胶质瘤的手术切除。

　　研究结论

　　总之，岛叶胶质瘤的手术策略取决于胶质瘤的分子生物学、解剖学和临床等各种因素，最大限度的安全切除以提高患者的生存期是手术首要目标。手术技巧的掌握与术中辅助技术的结合可以优化手术方案。总体来说，治疗岛叶胶质瘤需要熟练的手术技巧和策略。