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原发性脑瘤手术后神经功能缺损的时间进程

编辑:INC|发布时间:2020-07-10 13:07|点击次数:

  原发性脑瘤手术后,神经功能恶化并不少见。在某些情况下,由于围手术期缺血性损伤或在有相应缺陷的雄辩区域进行手术,或术后运动前皮质出现辅助运动区(SMA)综合征,术后神经功能可能恶化。然而,术后神经功能衰退的原因并不总是很清楚,而且往往很难预测功能恶化的过程。在给病人提供的术前信息中,最好提供更精确的术后结果信息。本研究的主要目的是分析术后神经功能缺损的发生和时间进程,其次是寻找可能的诱发因素。原发性脑瘤手术后的病程很难预测。

原发性脑瘤

  在一项相关研究中,前瞻性地纳入有低或高级别胶质瘤影像学怀疑的100名成人,并对术后过程进行分析。评估术后神经功能恶化的可能预测因素。

  研究结果,41%的患者术后神经功能恶化,与非雄辩区肿瘤患者相比,假定雄辩区肿瘤患者更常出现新的术后神经功能缺损。术后神经功能恶化的可能原因是脑电图证实7例癫痫发作,5例出现新的缺血性病变,均为1例,术后血肿1例。在11例患者中,靠近雄辩区域(包括SMA)的肿瘤切除被认为是神经功能恶化的可能原因,而在6例患者中,切除包括雄辩组织在内的术后神经功能缺损。在大多数患者(78%)中,神经功能缺损直接发生在手术后,在9名神经功能延迟恶化的患者中,癫痫发作被证实(n=5)或可能(n=4)导致新的缺陷。66%的术后功能缺损患者(占整个组的27%)术后功能完全恢复,另外15%的术后功能缺损患者(占整个组的6%)在3个月后几乎完全恢复,但仍有轻微的功能紊乱。6%的病人有残存的神经功能缺损,所有这些病人术前都表现出神经功能缺损和高度恶性肿瘤,且肿瘤的部位主要是雄辩的。有说服力的肿瘤位置成为术后神经功能恶化的预测因子,而术前神经功能缺损则是缺损将继续存在的预测因子。

  神经系统恶化

  在我们的研究中,原发性脑瘤开颅术后任何神经功能恶化的发生率为41%,高于先前所描述的。然而,大多数患者的神经功能下降是短暂的,81%的患者症状完全或几乎完全消退,66%的患者完全消退。因此,全组患者术后永久性神经功能缺损的发生率较低,为6%,另有6%的患者报告有轻微的残余神经功能缺损,但不损害功能。术后神经功能缺损的发生率为7%,与之前描述的20%。胶质瘤手术结果的荟萃分析显示,30%的患者出现早期神经功能缺损,在Gempt等人的研究中,17%的新诊断患者出现术后暂时性神经功能缺损,7%和16%的复发性胶质瘤和16%的永久性神经功能缺损。Sawaya等人。描述了8.5%的神经系统并发症,Lonjaret等人。16%和Brell等人。20.5%的脑瘤术后患者。在Berger等人的一项研究中,22%的患者出现了即时运动障碍,3%的患者出现了语言障碍。

  我们的研究显示,78%的患者在术后直接出现缺损,这与之前的研究一致。在Lonjaret的研究中,85%的患者在术后2小时内出现神经系统并发症,而在脑瘤手术后24小时内,中枢神经系统是术后并发症的主要部位。

  神经系统恶化的原因可能是手术操作后的直接组织损伤或雄辩组织切除的影响。神经系统的恶化也可能继发于组织水肿、动脉缺血、静脉梗塞、血管破裂后的血管痉挛、血肿或癫痫发作或脑梗塞后的现象。由于手术操作、切除或缺血引起的症状预计在手术后立即出现,而术后血肿、癫痫发作现象和静脉梗塞或血管痉挛引起的症状可能会在延迟后出现。暂时性的神经系统恶化也可能是由于暴露了已经存在的缺陷或临界功能,这些缺陷或临界功能可以在完全警觉和清醒的情况下得到补偿,但在麻醉后才显示出来。在这项研究中,6%的病人在核磁共振成像上显示一个新的缺血性病变作为术后神经功能缺损的一个可能的原因,并且更多的假定有雄辩区域的肿瘤患者出现了新的术后神经功能缺损。两名患者在辅助运动区术后出现几乎完全消退的偏瘫,这是该区域术后常见的现象。在这些情况下,由于功能重组而产生的可塑性是对经过一定时间后改进的功能的合理解释。

  在先前的研究中,我们在假定原发性脑瘤手术后,通过持续脑电图监测来检测癫痫发作的发生率。我们发现7%的病人在术后24小时内出现癫痫发作。然而,在这项研究中所有9例(9%)神经功能延迟恶化的患者中,癫痫发作被证实(n=5)或可能(n=4)导致新的神经功能缺损。

  6例患者(6%)3个月后仍有缺损。这些患者术前均表现出神经功能缺损,并在运动区、传感器区和语言区或与之密切相关的区域内有肿瘤,所有患者的诊断均为高级别胶质瘤,其中至少有两例出现快速再生。其中3名患者的围手术期神经生理学监测没有显示任何运动功能受损的警告迹象。因此,监测到的运动功能似乎在神经生理学上是完整的,并且可塑性和改善能力可能已被其高级肿瘤的侵袭性生长所损害。当我们比较低级别和高级别胶质瘤术后神经功能缺损的恢复情况时,我们发现一些低级别胶质瘤患者的恢复情况更好,其中没有患者显示出剩余的缺陷。这应该与高级别胶质瘤患者组相比较,其中6/27(22%)的患者仍有缺陷,其中5/6(83%)的患者有雄辩部位的肿瘤。这些数字对于统计计算来说太小了,但我们认为这一趋势似乎是合理的,并且有利于低级别胶质瘤患者由于肿瘤生长缓慢而具有更好的可塑性。

  文献中发现的脑瘤手术后术后神经功能恶化发生率的显著变化可以解释为研究方法的不同、材料的异质性(即是否包括雄辩部位的肿瘤)以及检测并发症和定义的方法的差异神经系统并发症。在一项前瞻性研究中,以报告神经系统并发症的发生率为目标,与基于注册数据的回顾性分析相比,由于更细致地检测神经系统恶化程度的时间表,预计会有更高的发病率。我们的研究为增加对短期手术结果的认识提供了详细的价值水平的数据。这类数据对患者术前信息有一定的参考价值,并有助于在权衡可能的益处和风险时,决定手术适应证,以及优化患者的围手术期治疗。

  术后缺血性病变

  我们的术后缺血性病变的数量(14%)低于Gempt等人的研究。在31%的新诊断和80%的复发性胶质瘤患者中发现了新的术后缺血性病变。另一些则描述了23%、64%和70%的患者在胶质瘤手术后出现新的缺血性病变。肿瘤位置靠近穿支动脉、岛状肿瘤和复发性胶质瘤已被确定为术后缺血性病变的危险因素,年龄是脑瘤手术后30天内卒中的独立危险因素。血管重组或血管闭塞被认为是脑胶质瘤切除后缺血性病变增加的原因。有新的术后缺血性病变的患者出现新的术后神经功能缺损的可能性更高。在我们的研究中,在MRI上,有或没有缺血性病变的患者神经功能缺损的发生率没有显著差异。在这一小部分患者中,没有一例神经功能缺损的患者出现术后缺血性病变,而且新的术后缺血性病变也不能作为剩余神经功能缺损的预测因子。

  术后血肿

  在这项研究中,血肿需要后送的发生率为1%。即使报告的开颅术后血肿发生率变化很大,这与以前的研究一致。

  神经系统恶化的危险因素

  我们发现,与术前无神经功能缺损的患者相比,术前出现新的神经功能缺损的患者更多(p=0.06),但术前神经功能缺损并不能成为术后神经功能恶化的独立预测因子。然而,这一发现与我们的临床经验相一致,而且有可能术前神经功能缺损可能会成为一组较大患者术后新神经功能缺损的预测因子。对于术前神经功能缺损的患者,术后神经功能恶化的可能性更高,至少超过3个月。术前神经功能缺损,作为术后神经功能衰退的一个危险因素,也被其他人所认识到,而精神状态的改变和肿瘤相关的神经功能缺损是脑瘤患者术后死亡率的独立危险因素。一般来说,术前神经功能缺损也是术后并发症的危险因素。然而,这与Lonjaret等人的发现相反,即术前无运动障碍与神经系统并发症显著相关。

  如果肿瘤位于有说服力的区域,并且切除手术靠近有功能的皮质或皮质下区域,预计术后神经功能会下降。我们发现,与非雄辩区肿瘤患者相比,假定雄辩区肿瘤患者更容易出现新的术后神经功能缺损,雄辩肿瘤位置是术后神经功能恶化的独立预测因子。假定肿瘤位置清晰的患者术后神经功能缺损有较高的完全消退趋势(71%)。这是可以预期的,因为术中对皮层和皮层下运动功能进行神经生理学监测,在某些情况下,结合清醒手术监测言语功能和视野,如果肿瘤位于这些有说服力的区域附近,就可以使用。除1例患者外,术后出现运动功能障碍的患者术中相关运动信号无变化,运动缺损快速完全消退的发生率高,至少在低度肿瘤中,这有利于近距离切除术对功能的干扰,实际上,避风港的功能是完整的。这一结果与我们的经验相一致,即在术中对运动电位和术后运动缺损进行完整的术中神经生理学监测的情况下,低级别胶质瘤和术中运动电位作为预测术后运动缺损完全恢复的工具,运动功能通常会完全恢复。然而,我们的研究表明,在这方面,低级别和高级别肿瘤之间可能存在差异。在低度恶性肿瘤中,如果肿瘤位于雄辩或非雄辩的区域,则不存在残存的缺陷。但在高级别肿瘤中,更多肿瘤位置清晰的患者显示出残存的缺陷,在两名患者中,仍然存在运动障碍,尽管术中运动信号在手术过程中没有改变。因此,即使我们的数字很小,而且我们不能得出任何安全的结论,我们的结果表明,对于一个术前神经功能缺损和怀疑有高级别肿瘤的患者,我们可能会格外小心,因为他们可能会增加术后出现新的神经功能缺损的风险。另外,来自面部的运动电位可能更难被充分接受,这是我们在一位术后面部轻瘫患者身上所经历的。

  在我们这组患者中,没有神经功能缺损的患者手术切除率明显提高。我们对这一发现的解释是,较低级别的切除与肿瘤生长相关,且通常是广泛的肿瘤生长,使得肿瘤无法切除。由于切除程度与肿瘤位置之间可能存在相关性,因此选择后者来分析术后神经功能恶化和残存缺陷的可能危险因素。

  Fadul等人也有类似的发现。(1988年),世卫组织已经表明,与活检或手术范围较小的患者相比,完全切除的患者神经系统并发症较少,这也是其他人的观察结果。

  如上所述,在肿瘤部位具有术中监测功能的情况下,使用清醒手术和术中神经生理监测,以最大限度地提高切除的等级,而不会造成术后神经功能缺损。关于大多数神经功能缺损是暂时性的这一发现,人们可以推测,在清醒手术中导致手术终止的一些神经功能恶化最终会恢复,而且在某些情况下,特别是可塑性较高的低度肿瘤,可能会有更多的肿瘤在没有永久性神经缺损的情况下被切除。

  其他被认为对患者术后神经系统结果重要的因素是外科医生的经验和在手术中心进行的手术量。关于再次手术,有报道说并发症的风险增加,而在脑瘤二次开颅术后没有增加风险。

  结论

  原发性脑瘤手术后,41%的患者出现神经功能恶化,6%的患者出现残存的神经功能缺损。只有术前神经功能缺损和主要位于雄辩部位的高级别肿瘤的患者才表现出持续性缺陷。癫痫发作是迟发性神经系统恶化的主要原因。有说服力的肿瘤位置是术后神经功能恶化的预测因子,术前神经功能缺损的存在是术后新的神经功能缺损的预测因子。

  https://link.springer.com/article/10.1007/s00701-020-04425-3

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