听神经瘤手术面神经“被烫伤”？可以避免吗？

　　听神经瘤手术面神经“被烫伤”？可以避免吗？

 

　　“面部神经被烫伤，面瘫，左耳失聪，刚开始会感觉整个左脸都不存在。术后一个月恢复情况：一个月了也没什么好转，眼睛闭合比较困难，眼睛每天都很难受，有的时候会自己用纱布绑住，左脸做表情几乎没有任何反馈”

 

　　为什么会“烫伤”？肿瘤与面神经关系密切，术中双极电凝触碰面神经造成热损伤，会引起术后重度或长期性面瘫，难以恢复。

 

　　其实目前很多国际神经外科中心都会使用显微CUSA刀、打水Irrigation等操作可尽量做到不碰面神经，不电凝肿瘤或血管神经，避免术后面瘫。

 

　　超吸刀

 

　　1947年超吸刀(ultrasonic aspirator,USA)一次应用于清除牙菌斑。1978年Flamm等动物大脑上测试该装置并一次应用于脑膜瘤和听神经瘤手术。新技术经过20世纪80年代修改和完善，已成为切除脑肿瘤较常用的复杂辅助工具。1999年Sawamura等制订了超吸刀标准，即一种操作灵活、合并冲洗-抽吸系统且不需持续冷却的电控装置。超吸刀基本构成包括手柄和探头，不同类型探头各不相同。

 

　　最初可用手柄有两种:一种是磁控伸缩系统，由于线圈电阻导致效率较低、容易过热;另一种是电控伸缩系统，通过高效压电陶瓷换能器将电能转换为纵向机械振动。由于电控伸缩系统无须冷却、体积更小易于操作，遂成为现代超吸刀重要基础15。压电换能器产生的振动将高压峰和低压峰作用于靶组织，低压峰导致细胞膨胀，高压峰导致细胞破裂。这个过程具有选择性，因为高含水量软组织更容易形成气蚀，而胶原蛋白和弹力纤维会随着声波振动发生共振。需要专用切割消融技巧克服纤维化或钙化组织的共振现象，这种技巧可打破胶原键导致气蚀。

 

　　超吸刀可粉碎组织，首先应用于神经胶质瘤和颅后窝肿瘤包括听神经瘤减容。超吸刀替代了显微取瘤钳和电凝(传统的电凝-吸引技术),两者可能牵拉邻近神经血管结构。旧型号空腔超吸刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)的主要缺点是颅底手术中存在着间接损伤脑神经、容易撕裂那些被肿瘤压迫拉伸的神经及小动脉的风险。Sawamura等报道他们新设计的针型探头与其他探头比较无牵拉损伤风险，最终显示针型探头所致神经和蛛网膜穿孔的风险更小。因此预计现代超吸刀可较大限度不接触手术区域周围的神经血管结构。Epstein报道空腔超吸刀粉碎组织时无法止血，需要辅以常规止血技术。2000年Kanzaki等报道一种超声激活手术刀具有良好止血性能其振动刀导致组织蛋白机械变性，形成一种黏性凝结物密封血管(“被动凝血”机制)。至于神经血管保护，这15例患者面神经功能保留率明显高于未使用超声激活手术刀者(P<0.01)。

 

　　最近有报道在常规颅底手术中利用超吸刀替代电钻磨除内听道周围骨质。2015年此项技术开始应用于尸头解剖，2016年Modes等一次报道在55例乙状窦后入路听神经瘤手术中利用超吸刀磨除内听

 

　　道周围骨质。Weber与Golub等尸头解剖显示超吸刀与传统电钻相比，磨骨时间相同，但骨屑迸溅只有1/25。理论上讲，减少内听道磨骨时骨粉弥散，可能减少术后头痛发生率。事实上已有一些作者推断颅内骨粉播散可能是化学脑膜炎的主要原因，而乙状窦后人路比经迷路人路和颅中窝人路术后头痛发病率高的原因就是，只有乙状窦后入路为了开放内听道需要在硬膜内磨除内听道周围骨质。

 

　　Modest等报道使用超吸刀不会损伤颈静脉球、脑神经、血管及小脑组织，磨除内听道周围骨质时间与常规使用电钻时间相近。但作者认为由于冲洗和脑脊液流动的原因仍然存在骨屑散布的问题，只是与常规电钻相比，超吸刀骨屑颗粒更大，更容易从颅后窝清除[31]至于面神经功能保留，11%的患者有暂时性面神经功能减弱(HBⅡ~V级)(<6个月);9%患者在最后一次随访时(>6个月)有轻度面神经功能减退(HBⅡ~Ⅲ级)[31。这些结果证实了Ito等报道的超吸刀的顺利性。12例适合听力保留手术(肿瘤大小<1.5cm，AAO-HNS A~B级)效果:50%成功保留听力，整个研究中未发现使用超吸刀导致听力下降的证据，此举也证实了先前的报道结果134.35)。最后随访时(>6个月)15%的患者存在持续头痛需要服用药物。

 

　　文献报道乙状窦后人路使用电钻者术后头痛发生率为17%~80%(32,33]但Modest在研究中未设对照组，故无法证明使用超吸刀能够减少术后头痛的发生。

 

　　综上所述，超吸刀符合人体力学、顺利可靠，既可磨骨，也可切除肿瘤，无须另外配置电钻;但需小心控制吸引冲洗，设置合适动力以获得理想效果，避免损伤周围脑膜和软组织。