听神经瘤怎么治疗较好？

　　听神经瘤虽为良性肿瘤，但容易治疗不完全、反复复发，出现耳聋、面瘫、甚至瘫痪等，严重影响生活质量。尽管听神经瘤手术中肿瘤残留导致术后复发的因素多样，但概括来说主要有两方面：（1）肿瘤自身因素，包括肿瘤位置、大小、质地、血供，肿瘤与周围结构粘连程度，肿瘤病理学特性等；（2）手术相关因素，包括手术入路选择，切除程度，手术方式等。

 

　　手术切除不完全、存在肿瘤残留

 

　　听神经手术切除程度低、有肿瘤残留是造成肿瘤复发的相关因素。有报道显示，残留率越高，复发的可能性就越高。因听神经瘤为良性肿瘤，并不是全部残留的肿瘤均复发，也不是全切的肿瘤不复发，全切肿瘤也有复发的可能性。相关学者长期随访听神经瘤经完全切除、近全切除（切除度≥95%）、次全切除（切除度＜95%）的复发率分别为0.3%，5.6%，24%。国内研究显示，经扩大迷路≥大概率，肿瘤切除术后没有复发。次全切除（残余5 mm×5 mm×2 mm）的复发率是近全切除或完全切除的9倍。单因素分析，可以确切的说，肿瘤的残留率与复发呈正相关。

 

　　针对肿瘤切除程度与预后之间关系的研究数量众多，且结论一致，肿瘤全切情况下，肿瘤复发的可能性相较于次全切除以及部分切除降低。

 

　　1、2017年梅奥中心针对414例听神经瘤病人进行随访，发现次全切除（切除＜95%）病人的复发几率几乎是全切病人的11倍（10.55∶1）。

 

　　2、切除程度和残余瘤的大小听神经瘤不全切除后,残余瘤越大,复发和再次手术的风险越大。手术切除程度分完全切除、近全切除、次全切除、部分切除四类,但没有统一标准。文献报道,不全切除复发率为6%~55%、全切的复发率较低,为3%~11%。Hahn等长期随访1143听神经瘤经完全切除、近全切除(切除度≥95%)、次全切除(切除度<95%)的复发率和平均复发时间分别为0.3%、19年,5.6%、9年,24%、10年,次全切除再次治疗的几率更大。Fukuda等对74例听神经瘤予以横向枕骨下径路手术,随访平均104个月,90%~99%切除和<90%切除术后肿瘤类似高复发率,且复发瘤均介入治疗。Chen等也报道111例经扩大迷路≥大概率瘤切除者术后没有复发瘤,面神经功能保护率和≥95%瘤切除者一致。听神经瘤≥95%切除后(特别≥大概率)类似全切后低复发率,面神经功能保护更高,肿瘤<95%切除后复发率明显增加,残余10%瘤可有50%的复发。

 

　　不同大小肿瘤以相同比率切除后残余瘤大小不一,术后复发不同。Schwartz等2001-2011年对400例大型听神经瘤行经迷路径路近全切除(残余瘤<1cm)或次全切除,肿瘤大小无差异,术后1年HBⅠ~Ⅲ级为96%,残余瘤的生长率高于全切(21%、22%vs.3%),复发时间短3.7年,近全切除(2%)再次治疗率低于次全切除(10%)。次全切除(残余5mm×5mm×2mm)的复发率是近全切除或完全切除的9倍。复发瘤和非复发瘤在术后一次MRI残余瘤的厚度分别为10.9和5.7mm,术后MRI横断位残余瘤厚>7.4mm,预示肿瘤高复发风险,其特异性为66.7%,敏感性为83.3%。单因素分析认为术后残余瘤的体积和肿瘤生长呈正相关,残余瘤体积>2.5cm3、≥1.5cm3或HBⅣ级瘤生长更快。

 

　　有文献报道，肿瘤残留的部位主要包括内听道、脑干、颅神经和血管表面等位置。我们在临床工作中发现，肿瘤未全切残留的部位较常见于内听道内，且相当一部分残留由于手术者经验不足，内听道内肿瘤处理不足导致残留，而且此类肿瘤生长快，较易复发；其次是位于脑干面，可能原因是术者未严格按照蛛网膜平面分离，或肿瘤与脑干粘连过于紧密导致无法全切；还有部分肿瘤在内听道口与神经粘连紧密导致残留；最后，部分肿瘤血供丰富，侵袭天幕缘，亦可导致残留。因此不难看出，除去客观因素，内听道的处理在避免肿瘤残留、减少复发中尤为重要。

 

　　术前仔细的影像学评估，是内听道薄层CT上初步测量内听道口骨质磨除范围，术中根据肿瘤切除需要个体化磨除，充分松解内听道肿瘤粘连，是全切肿瘤，避免内听道肿瘤残留，减少复发的关键。

 

　　总结：每一位患者及家属都应该知道一次成功手术是脑瘤良好预后的基础：一开始手术做的好与不好直接决定了这个患者的预后。一次治疗时,脑内的解剖结构比较清晰,手术中医生在手术时,对肿瘤和正常组织容易区分，肿瘤切除率高，神经血管保护较好。但如果因为肿瘤残留或复发要再次手术时,脑内存在大量的粘连与瘢痕,肿瘤的辦认与分离会比较困难。常常导致肿瘤切除不满意,或者这也就是为什么有时候反复手术的脑肿瘤患者,效果一次比一次差。若一开始手术切除率低，肿瘤难免复发，手术难度也进一步增高。如果能在一次手术达到全切，则后续的放化疗将有良好基础，复发周期将大大延长。而多次不完全的手术以及盲目的放疗，并不能根本解决问题。