脑血管瘤开颅手术中突然看不清，医生果断换招，结局很意外-INC国际神经外科医生集团

　　复发垂体上动脉瘤位置刁钻，显微镜下的视野死角藏有一根关键血管。医生借助30度内镜拨开迷雾，在彻底夹闭动脉瘤的同时，成功保住了患者的视力。

　　病例分享

　　一名27岁男性，6年前因偶然发现的垂体上动脉瘤接受了弹簧圈栓塞术，现出现动脉瘤复发。动脉瘤再生长是在常规磁共振成像（MRI）检查中发现的（►图1A）。数字减影血管造影（DSA）显示左侧颈内动脉有一宽基底、向内生长的动脉瘤（►图1B）。考虑到患者年轻且存在破裂风险，建议患者考虑进一步治疗方案，并描述了治疗选择（夹闭与支架辅助栓塞）。术者建议行动脉瘤夹闭术，因为瘤颈较宽，患者表示同意。

　　（A）术前T2加权轴位磁共振图像和（B）数字减影血管造影（DSA）显示床突旁区域栓塞过的垂体上动脉（SHA）动脉瘤再生长。

　　手术技术

　　通过右侧翼点开颅入路（对侧入路）接近动脉瘤。打开基底池后，在左侧视神经下方可见内指、内有弹簧圈的动脉瘤。磨除覆盖的鞍结节后，对动脉瘤颈进行环形分离。可见垂体上动脉自动脉瘤下方发出；然而，在显微镜下起源并不明显。因此，使用30度硬性杆状内镜（Karl Storz GmbH&Co KG,德国图特林根）进行内镜可视化。内镜下检查动脉瘤发现，有三条小动脉分支起源于瘤颈近端，一条较大的动脉起源于瘤颈远端动脉瘤壁。因此，发现若不牺牲垂体上动脉复合体中较大的分支，就无法在瘤颈处实现对动脉瘤的最佳夹闭。用直夹夹闭了动脉瘤。内镜检查证实了夹子位置最佳，垂体上动脉复合体主支闭塞，而较小分支保持通畅。术中吲哚菁绿（ICG）血管造影显示闭塞动脉缓慢逆行充盈，表明该血管至少存在部分侧支循环（►图G）。因此，夹子保持原位。

（G）术中ICG血管造影显示夹闭的SHA（长箭头）和后交通动脉（短箭头）逆行充盈。

　　术后随访

　　术后恢复顺利，未发现神经或内分泌功能缺损。视力和视野正常。术后DSA证实动脉瘤完全闭塞（►图H）。随访期间，患者临床状况保持稳定，既无视觉障碍也无内分泌紊乱。血清电解质正常。末次随访为术后9个月，包括胰岛素样生长因子（IGF-1）、血清皮质醇、醛固酮、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、甲状腺功能（TSH,fT3,fT4）和睾酮在内的激素血液检测均在正常范围内。

（H）术后DSA显示动脉瘤夹闭位置最佳。

　　案例讨论

　　垂体上动脉（SHA）实际上是一个血管复合体，其数量在1到5条之间变化。它通常起源于颈内动脉（ICA）后内侧壁，恰位于硬膜远环远端。此动脉复合体参与垂体柄和视交叉的供血，并在视神经的血液供应中起重要作用。垂体由双侧的垂体上动脉供血。这些动脉走向垂体柄，在此处与延续为小静脉的毛细血管网络相连，形成所谓的静脉门脉系统，释放和释放抑制激素经此系统从下丘脑流向垂体。垂体上动脉也可以是颅内动脉瘤的发生部位，这是一个与眼动脉瘤不同的独立解剖和临床实体。尽管垂体上动脉的圆周吻合被认为足以供应视路和垂体区域，但不能确定闭塞垂体上动脉不会引起视觉障碍。

　　尽管血管内弹簧圈栓塞术已成为手术夹闭术的广泛接受的治疗替代方案，但普遍认为夹闭术更适合某些动脉瘤。特别是，瘤颈宽、瘤体/瘤颈比不佳的小动脉瘤被认为更适合采用夹闭术处理。总的来说，对于年轻的前循环未破裂动脉瘤患者，倾向于选择夹闭术。

　　夹闭垂体上动脉瘤可采用同侧或对侧入路。术者认为，对侧入路可提供更好的动脉瘤视野，无需操作视神经或视交叉。对侧入路是处理动脉瘤而不接触视神经的理想选择。

　　在动脉瘤手术中，内镜可用作辅助工具，以观察隐藏结构、分离动脉瘤后方的穿支以防夹闭时被误夹、无需牵拉动脉瘤或动脉即可识别重要血管节段，并在手术结束时检查夹子的位置。在上述患者中，由于显微镜无法看到夹子尖端，内镜的使用对于夹闭前观察SHA分支的起源以及夹闭后验证夹子位置是否正确非常有用。

　　此前仅有少数研究讨论了牺牲SHA的后果。据报道，必要时可以牺牲SHA。一些作者提到，因动脉瘤夹闭而牺牲SHA后，术后过程平稳。另一方面，一些研究建议，在放置动脉瘤夹之前，应将动脉瘤颈与邻近的SHA分离。夹子叶片在闭合时必须足够长以完全覆盖瘤颈，但不能侵犯后交通动脉、垂体上动脉或脉络膜前动脉的起源。最近一项研究报告称，在SHA动脉瘤血管内治疗期间或之后立即出现的视觉缺损，可能与眼动脉血栓栓塞及随后的视网膜梗死，或经后交通动脉栓塞至后循环导致的皮质盲有关。

　　SHA的分布是一个富含吻合的区域。在之前的一项解剖学研究中，在所有检查的脑样本中都发现了左右垂体上动脉之间的吻合，也报告了同侧垂体上动脉的多样性和连接。据术者所知，以往的文献中没有报告过SHA的单侧变异。在一侧没有大的优势垂体上动脉分支的情况下，两到三条独立的较小分支将接管其分布。上述患者的SHA复合体有三条小分支直接从颈内动脉发出，位置非常接近从动脉瘤本身发出的主SHA。因为它们起源于动脉瘤颈的近端，所以得以保留，而主SHA分支被夹闭。上述患者夹闭后没有功能缺损，这意味着，在存在其他SHA分支的情况下，牺牲SHA的一个分支可能是安全的。

　　此类病例中视觉诱发电位（VEP）在术中监测中的作用先前已有讨论。然而，术中VEP预防视力缺损的有效性存在争议。一篇病例报告在夹闭SHA动脉瘤时使用了VEP。SHA闭塞时VEP信号消失可重复。将动脉瘤夹应用于动脉瘤体以保留SHA的起源。患者术后视力未出现任何恶化。然而，由于VEP无法区分永久性缺损和随时间改善的暂时性缺损，使用术中VEP可能导致夹闭不理想而留下残留动脉瘤，尽管有时这或许并非必要。

　　结论

　　垂体上动脉闭塞的后果难以预测。血管解剖结构存在多种解剖变异。术中ICG血管造影可能有助于评估侧支血流，但无法预测视力下降。似乎在上垂体复合体存在多支血管的情况下，牺牲其中一支较大的分支是安全的。然而，当为完全夹闭动脉瘤而不得不牺牲单支垂体上动脉时，必须考虑到视力后遗症的可能性。

　　上述案例来自于INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）2011年就发表的研究《Is It Safe to Sacrifice the Superior Hypophyseal Artery in Aneurysm Clipping?A Report of Two Cases》。

Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）