儿童低级别胶质瘤的手术和放射治疗要点-INC国际神经外科医生集团

　　最近的技术和科学进步导致了新疗法的发展，儿童的不可手术或进行性儿童低级别胶质瘤(pLGG)。此外，放射治疗的新发展，如质子束辐射，提供了潜在的减少辐射暴露周围正常组织，从而减少辐射相关的发病率。我们对低级别胶质瘤(LGGs)生物学研究的进展也同样确认了丝裂原激活蛋白激酶(MAPK)通路的关键作用，为靶向该通路的临床试验铺平了道路，并获得了有希望的早期结果。这些进展扩大了我们对pLGG的治疗选择，并可能预示着其治疗的新时代，本文总结了儿童低级别胶质瘤的手术和放射治疗要点。

儿童低级别胶质瘤的手术和放射治疗

　　流行病学

　　低级别胶质瘤是儿童中最常见的中枢神经系统(CNS)肿瘤，约占儿童脑肿瘤的三分之一。这些肿瘤包括一组由WHO分类为I或II级的异质性组织学。这些肿瘤的预后通常很好，10年总生存率(OS)在85 - 96%之间。然而，儿童胶质瘤的幸存者往往遭受功能，神经和内分泌并发症的疾病或治疗。因此，目前的治疗方案旨在维持这种良好的OS，同时减少后期疗效。

　　小儿低级别胶质瘤的治疗

　　对于进展性或症状性儿童低级别胶质瘤的主要治疗方法是在可行的情况下进行完全的手术切除。完全切除的肿瘤通常不需要进一步的治疗，甚至次全切除可能导致肿瘤静止期延长。然而，不能切除的儿童低级别胶质瘤或切除后的进展往往需要额外的治疗。

　　历史上，放疗被用于儿童低级别胶质瘤的前期治疗和挽救性治疗，其5年无进展生存期(PFS)和OS分别为87和96%。相反，传统的光子放射治疗存在认知功能下降、内分泌缺陷、继发恶性肿瘤、血管损伤和生长异常等不良副作用。因此，放疗通常只适用于年龄较大的一部分儿童低级别胶质瘤患者，这些患者已经用尽了潜在毒性较小的治疗方法，如手术、化疗和靶向药物。

　　在20世纪80年代，化疗被引入到患有进展性或不完全切除的pLGG的儿童中，作为一种延迟或避免放疗需要的手段。这对于1型神经纤维瘤病(NF1)的儿童尤其重要，这些儿童在幼年时发生低级别胶质瘤的风险增加，特别是在视神经通路内，以及由于他们的种系突变而发展为继发性恶性肿瘤。新诊断为低级别胶质瘤的儿童化疗方案的3年PFS在50 - 80%之间，这取决于方案(表1)。儿童低级别胶质瘤最常用的化疗方案是卡铂和长春新碱，硫鸟嘌呤、丙卡嗪、洛莫司汀(CCNU)和长春新碱(TPCV)的组合或单独长春新碱。尽管与TPCV(无统计学意义)相比，卡铂和长春新碱的PFS略低，但联合使用可避免TPCV方案引起的继发恶性肿瘤和不孕症的风险。

　　放射治疗的最新进展

　　先进的放射治疗技术已被用于利用放射治疗的效力，同时减轻其毒性。影像技术的进步，包括高分辨率的计算机断层扫描和核磁共振成像，以及患者固定的改进，使得肿瘤靶向的边缘更小，放疗方案更适形。除了复杂的适形辐射方法，新的辐射方式，如质子束放射治疗允许保留正常的大脑区域。与光子放射治疗相比，质子束放射治疗限制了暴露于低剂量和中剂量辐射的正常大脑的体积。回顾性研究32例接受质子束放疗的pLGGs患者，中位随访时间为7.6年，8年PFS和OS分别为82.8和100%。虽然一般耐受良好，但在幼儿和左颞叶/海马体接受显著放射剂量的患者中，神经认知结果显著下降。下丘脑或垂体的高剂量与内分泌疾病相关，并有2例烟雾病的记录。

　　另一种高度适形辐射方法，立体定向辐射，已经在Dana-Farber癌症研究所的一项前瞻性试验中进行了研究。相对较小的肿瘤(小于5cm)采用前期治疗或作为挽救治疗，平均辐射剂量为52.2 Gy，单位为1.8 Gy在5年，PFS和OS分别为82.5和97.8%，没有观察到边际失败。作者的结论是立体定向放射治疗对小的、局限性的pLGG儿童提供了很好的局部控制。此外，限制治疗边界有助于限制辐射相关毒性，而不影响局部控制。

　　综上所述，高适形辐射方法似乎是安全有效的方法，以实现局部控制，但仍然是最好的保留为救助设置。在术后立即设置中似乎没有明显的好处。当pLGG采用放射治疗时，52 - 54戈瑞剂量是有效的，计划设置边界可以安全地限制在1厘米或更少，以保护邻近的正常组织。

　　总结

　　在pLGG中，新的放射技术和MAPKtargeting策略的早期结果是非常有前途的。针对BRAF畸变的新药物在复发性疾病患者中显示出高RRs、良好的PFS和总体可控毒性。然而，关于这些靶向治疗的许多问题仍然没有答案，如治疗的适当时间、治疗停止后反应的持久性、慢性给药的晚期毒性以及将这些药物作为预先治疗或与其他药物联合使用。精心开发的前瞻性临床试验将更好地回答这些和其他重要问题。

　　相关参考资料来源：Doi：10.1097/MOP.0000000000000717