如何鉴别原发性和继发性中枢神经系统淋巴瘤？-INC国际神经外科医生集团

　　原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)被定义为表现为局限于中枢神经系统(CNS)的淋巴瘤。相比之下，继发性中枢神经系统淋巴瘤代表一种系统性淋巴瘤(即中枢神经系统外的淋巴瘤)，其已经作为初始表现的一部分或在复发时转移到中枢神经系统(例如继发性部位)。继发性中枢神经系统淋巴瘤也可表现为孤立的中枢神经系统复发，尽管全身缓解。虽然这一章的重点是PCNSL，但继发性中枢神经系统淋巴瘤在方法和治疗上有许多相似之处。

原发性和继发性中枢神经系统淋巴瘤

　　原发性非霍奇金淋巴瘤是一种罕见的侵袭性结外非霍奇金淋巴瘤，局限于中枢神经系统，没有既往或当前系统性疾病的证据。它可能涉及大脑、眼睛、软脑膜或脊髓。值得注意的是，在本文中，眼睛的受累指的是玻璃体和视网膜的受累——即，视觉的淋巴瘤。相比之下，轨道的淋巴瘤是指结外淋巴瘤的非中枢神经系统部位；因此，它与中枢神经系统淋巴瘤的讨论没有密切关系。PCNSL占所有原发性中枢神经系统肿瘤的2%至3%。多囊卵巢综合征患者的中位年龄约为60岁。超过90%的病例在组织学上被归类为弥漫性大B细胞淋巴瘤。

　　患者出现进行性和相对快速的局灶性神经症状进展。超过三分之二的患者存在局灶性神经功能缺损，超过40%的患者有神经精神症状。其他症状包括颅内压升高、癫痫发作和视觉障碍。

　　鉴别原发性和继发性中枢神经系统淋巴瘤

　　对于在影像学上表现为可能的中枢神经系统淋巴瘤的患者，组织诊断部位的最初决定也将取决于胸部、腹部和骨盆的影像学，通常是用计算机断层扫描。一些中心使用正电子发射断层扫描和氟脱氧葡萄糖(FDG)(正电子发射断层扫描)。对这些部位进行成像可实现两个目的:(1)区分原发性和继发性中枢神经系统淋巴瘤，以及(2)如果提示系统性淋巴瘤，则确定活检部位。如果存在系统性淋巴结病，淋巴结活检是首选的活检部位，因为它将揭示淋巴结结构，告知淋巴瘤的亚型，并允许全面的分子分析，这反过来往往会指导治疗。全身影像学阴性的男性应进行睾丸超声检查(US)以排除原发性睾丸淋巴瘤，尽管作为原发部位并不常见，但其具有显著的中枢神经系统转移风险。骨髓抽吸和活检在一些指南中被推荐作为全身淋巴瘤评估的一部分。然而，如果所描述的分期是阴性的，发现孤立的骨髓淋巴瘤作为中枢神经系统受累来源的可能性是2.5%，这就对这种方法的实用性提出了质疑。

　　一旦胸部、腹部和骨盆的CT，以及男性睾丸超声被证实为阴性，组织诊断有三种选择，应按照侵入性从最小到最大的顺序进行。

　　1.腰椎穿刺。如果没有颅内压升高的禁忌，诊断多囊卵巢综合征的侵入性最小的方法是低压。重要的是，脑脊液分析应是高容量的(%3E10毫升)，除常规分析和细胞学检查外，还必须包括流式细胞术，并由血液病理学家进行理想的审查。在没有感染症状或体征的情况下，没有必要进行脑脊液培养，并且可以将脑脊液优先用于更相关的检测。磁共振成像应在LP前进行，以避免手术引起的非特异性脑膜强化。这种增强可以模仿软脑膜疾病。对于免疫功能低下的PCNSL患者，在中枢神经系统淋巴瘤的典型影像学背景下，阳性脑脊液爱泼斯坦-巴尔病毒(EBV)-聚合酶链反应(PCR)的存在是诊断性的，可以减轻对脑活检的需求。

　　2.裂隙灯检查。应进行系统性红斑狼疮检查，以检测玻璃体和/或视网膜浸润中的细胞。系统性红斑狼疮的可疑发现之后会进行玻璃体切除术，或者在某些情况下进行视网膜活检。

　　3. 脑活检。如果LP和SLE均为阴性，患者应进行脑活检。尽管阳性LP或玻璃体切除术将使患者免于脑活检，但首先通过脑活检诊断的患者仍应接受LP和SLE，以分别确定脑脊液和/或眼室中是否存在疾病。后者在系统性红斑狼疮上有可疑发现，不需要玻璃体切除术来确定眼部受累。如前所述，皮质类固醇给药增加了通常以坏死为特征的非诊断性活检的风险。在皮质类固醇给药后进行非诊断性活检的情况下，在有肿瘤再生长的放射学证据后，可以通过重复活检进行皮质类固醇治疗后的系列成像。

　　尽管绝大多数的原发性非小细胞肺癌都是恶性淋巴瘤，但伯基特淋巴瘤、低度淋巴瘤或T细胞淋巴瘤的发现将改变治疗方法。临床上，最重要的肿瘤细胞标志物是淋巴细胞表面CD20，它预测对抗CD20抗体如利妥昔单抗的治疗反应。

　　脑脊液的病理评估应包括细胞计数、蛋白质、葡萄糖、组织学、细胞学和流式细胞术。后三项测试也应在玻璃体液上进行。脑脊液细胞学诊断PCNSL的敏感性仅为15%。流式细胞术更灵敏。如果最初的脑脊液分析提示但未证实(例如，蛋白浓度升高或存在被解读为“非典型”或“可疑”的淋巴细胞)淋巴瘤，则重复LP可能是诊断性的。然而，如果初始脑脊液正常，重复样本的诊断率将很低。最后，聚合酶链反应检测脑脊液中免疫球蛋白(IgH)基因重排也可能有所帮助，因为它不需要完整的细胞。