【INC国际大咖研究成果】迷走神经刺激术（VNS）后，癫痫发作减少了吗？-INC国际神经外科医生集团

　　James T.Rutka（鲁特卡）教授曾任世界神经外科学院院长，30多年来深耕儿童神外研究，带领团队不断突破，从脑瘤分子分型、精准治疗、新药治疗、微创治疗，为全球神经外科疑难病患儿带来希望，他新近发表了研究《Do we agree on seizure reduction after vagus nerve stimulation?Interrater reliability of retrospective and prospective seizure frequency ratings from the CONNECTiVOS database》（我们是否就“迷走神经刺激术减少癫痫发作”达成共识？来自CONNECTiVOS数据库回顾性与前瞻性癫痫发作频率评级的评估者间信度分析），以下是研究简述。

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　　研究目的

　　尽管迷走神经刺激（VNS）是治疗药物难治性癫痫的一种成熟的神经调控疗法，但其治疗效果仍存在异质性。其中一个可能的变异性来源在于对癫痫发作频率评级的不同解读。本研究检验了回顾性临床医生-临床医生病历审查与前瞻性照护者-临床医生报告之间，在癫痫发作频率评级上的评估者间信度，并探讨了分歧的来源。

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　　研究方法

　　数据来自CONNECTiVOS数据库。在回顾性队列中，两位临床医生独立审查病历，并对多个时间点的癫痫发作频率进行评级。在前瞻性队列中，照护者和临床医生分别报告接受VNS治疗的儿童的癫痫发作频率评级。评估了不同测量阈值下的评估者间信度，并分析了可能导致分歧的原因。

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　　研究结果

　　临床医生之间在回顾性病历审查中的一致性极佳，但有18.8%的评级存在分歧，4.8%超过可靠变化指数。分歧与基线时及术后时间点较高的平均癫痫发作频率显著相关。在前瞻性照护者-临床医生比较中，绝对癫痫发作频率的一致性较差，86.5%的病例存在差异，尽管仅有1.8%具有统计学显著性。当评级对存在分歧时，临床医生更常报告较低的绝对癫痫发作频率和较大的相对发作减少幅度，并且更可能将患者归类为达到90%的发作减少。

　　图1.不同时间点癫痫发作频率的分布比较。密度图代表两个独立评级者评定的癫痫发作频率分布：临床医生-临床医生和临床医生-照护者。每个时间点（基线、6个月和12个月）分别展示了单独的图表。

　　图2.展示了评分者间同意（蓝色）和不同意（红色）的分布，仅包括至少连续两个时间点评估的评分对。M，月。

　　表1.两位有癫痫经验的临床医生之间对绝对和相对发作频率评分及发作结局阈值的一致性（ICC和Cohenκ）及分歧分析，跨时间点进行。

　　注：展示了Cohenκ及其解释及相关的p值。总数差异也被列出，括号内为相对百分比。重大差异及其百分比列在下一行。方向性用于识别系统性偏倚，统计显著性通过Wilcoxon检验（用于癫痫发作频率）或精确二项检验（用于癫痫结局）进行评估。关于癫痫结局，“50%”指被归类为50%发作频率减少组，“90%”指90%减少组。时间点范围从基线（T=0）到迷走神经刺激器植入后60个月（T=60），每个时间点的评级对总数（n）。p<0.05表示统计显著性。

　　缩写：T，时间点；ICC，班内相关系数。

　　表2.癫痫发作频率评分不一致的潜在原因。

　　注：迷走神经刺激器植入后每个时间点（基线至60个月）和总数（全部）的绝对数（n）及显著差异百分比（符号）。差异分类如下：非特异性数据（广泛记录的癫痫发作频率）、缺失数据（时间点缺乏文档）、不可识别（无法解释的差异，如提取错误）、冲突数据（神经学和神经外科记录不一致）、错误传播（基线错误跨时间点传播）、多种癫痫类型（患者拥有多种癫痫类型，导致癫痫总结和评级方式不一致）。

　　表3.临床医生与照护者在不同时间点对绝对和相对发作频率评分及发作结局阈值的一致性（ICC和Cohenκ）与分歧分析。

　　图3.分化评级的方向性：临床医生与照护者。（A）展示不同时间点的绝对癫痫发作频率评级（SFR）及相对SFR的箱形图。纵轴表示评分之间的差异，0表示无差别，正值表示临床医生整体评分较高，负值表示护理人员整体评分较高。（B）条形图显示护理人员观察到减少但临床医生未观察的患者比例（深灰色），或临床医生观察到减少但护理人员未观察（浅灰色）。左侧面板代表50%的癫痫减少组，右侧面板代表90%减少发作组。M，月。

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　　研究意义

　　本研究强调了回顾性和前瞻性癫痫发作频率评级评估中存在的评估者间变异性，这一发现与基线癫痫发作频率存在系统性关联。更粗略的分类可能提高一致性，但会牺牲临床细节。未来的工作应侧重于结构化的、以患者为中心的记录，并在VNS评估中开发客观的结局测量指标，特别是对于高发作负荷的儿童。

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　　研究结果

　　本研究强调了进行标准化一致性分析以实现可靠结局比较的必要性。无论回顾性或前瞻性评估，癫痫发作频率作为一个有意义的结局指标是不够的。更粗略的分类，如50%或90%的发作减少，提高了共识但缺乏细节。未来研究应优先开发多因素的、以患者为中心的记录模型，并评估其在捕捉有意义结局方面的信度和评估者间一致性。

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　　关键点

　　回顾性病历审查的评估者间一致性高度依赖于记录质量。

　　临床医生与照护者之间在癫痫发作频率评级上的一致性普遍较差。

　　更粗略的阈值（50%或90%）以提高信度为代价，牺牲了细节粒度。

　　较高的癫痫发作负荷与绝对癫痫发作频率计数上的分歧相关。

　　未来研究应考虑减少癫痫发作频率评级分歧的方法。