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国际神外专家云端论坛:INC之Dolenc教授、Dolenc入路创始者、海绵窦手术大师重磅开讲

编辑:INC|发布时间:2021-01-25 17:19|点击次数:
评选出的最著名的一百位神经外科医生中,Dolenc教授就是其中一位重量级的教授。Dolenc教授和Hakuba教授使Parkinson的直接手术方法重新焕发了活力,介绍了从硬膜内和硬膜外直接进入海绵...

  引言:在神经外科手术发展早期,为解决神经外科三座大山之一的“海绵窦区“病变的手术,率先提出硬膜外磨除前床突技术,率先提出Dolenc三角以及处理中央颅底区病变的Dolenc入路,著有学科巨著海绵窦区手术,全球海绵窦病变论坛的创始者,迄今为止被报道海绵窦区手术病例数最多的海绵窦手术大师……这些神经外科领域的诸多成就,使得INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员Vinko Dolenc教授(来自斯洛文尼亚)成为现代神经外科发展的重要奠基者、推动者,其在海绵窦区、颅底等神经外科手术的学术地位显赫,他提出的解剖和手术入路的发展对肿瘤手术的发展至关重要。

  Vinko Dolenc教授是举世闻名的神经外科教授,也是少数能够改变世界的神经外科医生之一。WORLD NEUROSURGERY 评选出的最著名的一百位神经外科医生中,Dolenc教授就是其中一位重量级的教授。海绵窦因为其复杂的结构和密集的神经、血管窦而令人畏惧。Dolenc教授最终将这个“无人区”变成了自己的主战场。1月15号,国际神经外科专家云端论坛有幸邀请到Dolenc教授再次进行云演讲,听Dolenc教授亲自讲述成就其一生的“Surgery of cavernous sinus tumors(海绵窦肿瘤的手术治疗)”,主要是分享了他的整个职业生涯的经验与海绵窦肿瘤的手术切除,包括3000例海绵窦区手术经验。

WORLD NEUROSURGERY 评选

Vinko V. Dolenc教授关于海绵窦书籍专著

  Vinko V. Dolenc教授深入剖析不同海绵窦肿瘤的手术治疗

  海绵窦及其周围病变是神经外科“技术难度最大的”,该区域神经、血管交错解剖高度复杂,涉及多支颅神经、重要脑动脉、巨大静脉丛和脑干。1980年以前,该区域几乎被视为“手术禁区”,手术伴有极高的死亡率和致残率。20世纪80年代初,世界知名Dolenc入路和Dolenc三角创始人Vinko V. Dolenc教授和Hakuba教授使Parkinson的直接手术方法重新焕发了活力,介绍了从硬膜内和硬膜外直接进入海绵窦的显微手术技术。

  Dolenc教授指出海绵窦位于中央颅底区,海绵窦肿瘤比较多的来自鞍区,它会影响到Ⅲ~Ⅵ对脑神经,那么也有可能直接长到海绵窦内。肿瘤可以从各个方向蔓延入海绵窦,可以起源于鞍区,也可以从周围别处沿着颅神经侵入海绵窦,侵入海绵窦之后在朝眼眶的地方生长。Dolenc教授着重介绍中央颅底良性肿瘤:超过鞍区的巨大垂体瘤、三叉神经鞘瘤、脊索瘤,软骨肉瘤,软骨瘤、血管瘤,海绵状血管瘤、胆脂瘤、海绵窦区血栓、海绵窦脑膜瘤等。最重要的一个亚组是侵袭海绵窦的脑膜瘤。垂体瘤占本组序列的24%。这类肿瘤的特点包括因为它是从鞍区长到海绵窦,它可以沿着第三组动眼神经过来引起动眼神经麻痹。起源于鞍区的肿瘤可以自由侵入海绵窦区域,可以沿着颈内动脉间隙和动眼神经的间隙长过来。因该区域解剖关系复杂,肿瘤位置深,内有颈内动脉,周围汇聚着一些重要的滑车神经、动眼神经和眼神经以及上颌神经等,而成为神经外科手术难题。难点在于如何把肿瘤去掉,如何把后床突肿瘤挖出来。

海绵窦区域的复杂性

  海绵窦肿瘤采取什么入路?

  1、后床突肿瘤:Dolenc教授表示不想和医生过多的争论,因为后床突的肿瘤教授个人倾向于用其dolenc入路,从硬膜外硬膜筋进行肿瘤的暴露和切除。可以从海绵窦的外侧壁先暴露第三组颅神经,再暴露第四滑车神经,然后再暴露内侧的颈内动脉。然后可以依次暴露第六组颅神经。

  下图是一个病例手术前后的对照。术后肿瘤切的很干净。

  二、三叉神经鞘瘤,占所有海绵窦区病变的5%。会对视神经造成严重的挤压,会影响到视力,且影响到视力的时候患者往往都察觉不到肿瘤的存在。肿瘤可以往前往后生长。当他在三叉神经的下方时,它主要是向后颅窝方向生长蔓延。肿瘤更大累及中后颅窝的时候,采取颞下入路可将其完全切除。

  三、中央颅底脑膜瘤,占所有海绵窦区病变的47%。有非常多的文献介绍这种疾病,不同部位的脑膜瘤需要不同的手术策略。在骨内的脑膜瘤部位比较浅,可以比较轻松的进行切除。以下重点介绍这几种类型:

  ·前床突脑膜瘤,这个类型只需要切除海绵窦外侧比较浅的部分,因为完整切除可能容易引起脑脊液漏。关于这个部位的脑膜瘤,有人将这类肿瘤分成两种类型,一种是累及颈内动脉,一类是不累及颈内动脉。前床突脑膜瘤直到今天我们必须要注意的是有部分肿瘤和颅底骨质结构粘连非常紧密,那么不用强调完整的切除,术后还可以进行放疗。

  ·中颅窝脑膜瘤,有人也会将它称之为海绵窦的脑膜瘤。其实它是起源于海绵窦的外侧壁,海绵窦是从背侧中线挤压了,肿瘤仅仅累及海绵窦的外侧壁。我们可以很轻松的清除肿瘤,可以很好的保护海绵窦内的神经和血管。因为我们完全不用去暴露去侵及和骚扰海绵窦内的这些结构。这类肿瘤对颈内动脉的影响是很小的。

  ·鞍旁及其周围脑膜瘤,这是最大的一组类型。从中后颅窝向海绵窦蔓延,不要切的太多,还需要术后辅助治疗。对于肿瘤周围血管部分小部分的残余肿瘤可以用放射外科进行治疗。如果肿瘤有钙化会非常难切,只能切除海绵窦外侧沿着天幕的肿瘤。

  ·岩斜脑膜瘤对脑干有压迫,这类肿瘤也可以被完整切除,只要采取合适的入路。Dolenc教授详细分享了一则岩斜区脑膜瘤成功案例:

  术前术后对照:肿瘤被完整切除

术中:我们将肿瘤从海绵窦外侧壁完整切除,看到了颈内动脉的后环。那么进一步往下挖肿瘤的时候我们暴露了第五组颅神经的根部。我们从另外一个方向挖肿瘤,直到我们暴露了外展神经。

术后:术后脑桥受压迫解除,恢复如常的形态。

  ·鞍隔脑膜瘤,这是一类比较少且非常特殊的肿瘤。对于这类肿瘤,必须非常谨慎。在这个区域操作必须非常小心,就像在鸡蛋壳上进行打磨一样,不能损伤蛋壳下面脆弱的结构,术中必须非常谨慎小心的处理视神经管里面的视神经。术中磨骨操作为类似这种刷牙的动作,不能像常规那样钻孔,应该将磨头在骨质的表面来回打磨以减少热量对视神经的损伤。

术中操作形象图

  关于鞍隔脑膜瘤,Dolenc教授分享了这样一则案例:这是一位很漂亮的34岁女士,从17岁时他的右眼就失明了。现在她出现了很明显的左侧视力下降。怎么办呢?伽马刀?射波刀?还是什么都不做呢?我们必须切除她的肿瘤。我们从左侧进去,观察左侧视神经,磨除骨质,患者骨质异常增生,我们磨除视神经管之后暴露了视神经,发现硬脑膜对视神经也有压迫。这是一位孩子的母亲,她的左侧视力却只剩下23%的功能了。沿着视神经进行减压,将视神经管里的肿瘤都全部切除。视神经完全松弛,左侧视力被保全。她已经能够恢复到正常的生活。

术前

术中

术后的动眼gif

  ·鞍结节脑膜瘤和后床突、鞍背及上斜坡脑膜瘤(Posterior Clinoid Process,Dorsum Sellae and Upper ClivalMeningiomas)这类肿瘤也非常容易切除,后者可以从脑干腹侧完全切除。

  四、交感神经神经鞘瘤比较少见。脊索瘤或者脊索肉瘤,占所有海绵窦区病变的4%。我们不可能全切肿瘤,因为肿瘤的特殊起源源自神经鞘。我们发现手术联合放射外科治疗非常有效。海绵窦区少见的良性肿瘤还包括海绵状血管瘤,胆脂瘤和海绵窦区的血栓等。

  复发或者是残留的脑膜瘤,切还是不切?

  Dolenc教授表示神经外科医生要对自己要保持诚实,要忠于自己。Dolenc教授举例他遇到过的一个患者,第一次外科手术一年之后复查发现肿瘤,第一次为他手术的医生表示肿瘤复发了。其实是第一次手术就没有切多少,这并不是复发的肿瘤,是残留的肿瘤。不仅是对自己的患者,对自己,也要忠于自己的初心。

  另外一则案例中前两次手术整个海绵窦区的颅神经都被破坏了。这是必须面对的最难的一类情况,所有的颅神经都被损伤了,可是肿瘤又复发了。在接受这个病例之前他考虑了很多,因为很有可能会为之前的不成功手术负责,但是教授最终还是决定为患者切除了大部分肿瘤。

  Dolenc教授与国内外神外同仁深入互动

  会议最后,Dolenc教授总结道不是每一个同样大小的肿瘤都是相同的,同样大小的肿瘤在手术中可能会碰到各种各样不同的问题。答疑阶段,“Wonderful”是与会专家对Dolenc教授一致的称赞。国内外专家就各自在海绵窦手术过程中遇到的一些困惑与教授进行了一番深入的讨论,展开了高水准的学术交流,感谢Dolenc教授奉献了一场高水平的学术云演讲!

  Dolenc教授与国内外神外同仁精彩讨论瞬间

  直播回看:神外资讯 https://www.medtion.com/meetingInfoLive.jspx?id=1358

  关于世界神外高难度Dolenc手术入路

  1965年,Parkinson是第一个实现解剖学研究并提出海绵窦手术入路的人。尽管在七十年代显微外科技术得到了发展,但人们认为显微神经外科在处理海绵窦内及周围的病变方面已经达到了极限。损伤神经结构的极高风险,以及引起无法控制的出血或术后脑脊液漏似乎是一个不可避免的难题。而Dolenc入路的出现则打破了这一局限,有力推动了现代神经外科的发展。但鉴于海绵窦区域病变的复杂性和手术的高难度,Dolenc入路如今仍被视为世界神外领域内最具挑战的手术。

  1983年,Vinko Dolenc教授首次提出了硬膜外处理前中颅底的骨质获得较大手术空间(减少对脑组织的牵拉),并且从硬膜外分离硬膜和海绵窦外侧壁,更好的、更安全的暴露该区域的重要神经、血管,包括颈内动脉岩骨段、海绵窦段以及三叉、动眼等颅神经。该手术理念的提出,极大的提高了该区域病变手术的可能性,特别是海绵窦肿瘤和血管性病变。此后,该手术入路被命名为Dolenc入路,该技术被命名为Dolenc技术,它是整个Dolenc入路体系中的一个技术步骤。

图:1983年的第一篇文献——Dolenc技术的提出

图:1985年的第二篇文献,是整个Dolenc入路体系最重要的一篇,开创了硬膜外前床突切除术,以及特殊的硬膜切开、远环打开的方法,此为Dolenc入路的最核心步骤,可以避免海绵窦区病变手术时引起的颅神经、血管损伤,减少并发症。

  Dolenc入路作为中央颅底手术入路,为海绵窦手术贡献了重要意义,其为海绵窦及其周边区域病变手术提供了一个较好的选择,具有以下优点:

  +从硬膜外操作,有利于神经、血管保护,对血管神经等重要结构暴露清晰,使手术更加安全;
  +暴露病变更彻底,提高手术安全性及全切率;
  +硬膜外去除骨质,获取手术空间,减少对脑组织的影响。

  +对于不需要打开硬膜的病例,也减少了术后感染的比例。

  作为切除海绵窦及其附近区域病变的经典入路,随着上世纪80-90年代Vinko Dolenc教授的极力推广,该手术理念也从饱受争议到大家广泛接受。

Dolenc入路图解

  Vinko V. Dolenc教授擅长治疗:神经外科显微手术(颅神经及周围神经,脊髓,脑血管),颅底及脊髓肿瘤,神经外科疼痛,外周神经系统及脊髓重生,海绵窦:解剖及手术,下丘脑:解剖及手术等各种高难度神经外科手术。实施了几千例神经外科手术:血管瘤、动静脉畸形和几千和海绵状瘤(3000多例)、中央颅底(CSB) 脑膜瘤(1000多例)和听神经瘤(600多例)在《国际神经外科杂志》上发表了逾200篇论文。

  Dolenc教授发明的手术入路和贡献:

  1.·最复杂的中央颅底入路Dolenc入路和方案:海绵窦内血管肿块直接显微外科修复手术,以他的名字命名。对颈内动脉眼动脉段动脉瘤使用硬膜内外联合入路
  2.·对基底顶端动脉瘤使用经海绵窦-蝶鞍入路
  3.·海绵窦解剖和手术
  4.·中央颅底区(CSB)的显微解剖和手术
  5.·脑动脉周梭形动脉瘤治疗

  6.·大动脉瘤切除后的小脑动脉内后侧端对端缝合

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