反复出血致偏瘫，看INC国际专家如何安全拆除延髓上的“不定时炸弹”

　　当脑袋里的瘤子：

　　处于关键位置——“生命总开关”脑干延髓区

　　面临严峻情况——二次出血致中度残疾

　　手术难度超高——对主刀医生、手术器械及支持设备要求极高

　　该如何应对？68岁的她决定与命运一搏。接下来分享一例INC国际脑干肿瘤大咖巴特朗菲教授的延髓海绵状血管瘤成功全切案例。

　　68岁 女性 延髓海绵状血管瘤全切

　　68岁女性，第一次延髓出血发生在手术前5年，第二次出血发生在手术前5个月。

　　反复出血加重了神经系统症状，出现右面部感觉迟钝、吞咽困难、构音障碍、轻度右侧偏瘫、右侧游离半感觉障碍和明显的步态共济失调。改良Rankin评分3分(中度残疾)。

术前MRI显示左侧延髓外侧有一个16毫米圆形病变，提示出血性海绵状瘤，病灶的大小比第一次出血后大。

　　体位和术前准备

　　行乙状窦后髁上入路、脑干安全区橄榄区入路，手术体位，半坐位，头稍屈，左侧耳后切口C形，并进行术中MEP、SEP和舌下肌电图(hypoglossal EMG)监测。

　　乙状窦后入路开颅

　　乙状窦后髁上入路开骨瓣后，暴露乙状窦及枕骨大孔，磨除枕骨大孔外侧缘，包括髁状窝，使橄榄核周围的小脑延髓池广泛暴露。硬脑膜沿乙状窦切开，切口向下延伸穿过大孔。

　　重要颅神经及血管的暴露及保护

　　从小脑延髓池释放脑脊液后，小心翼翼得解剖颅神经、脉络丛、PICA和椎动脉，仔细观察了延髓的外侧部分，注意保护后组颅神经、PICA及通向髓质的穿支等。

　　“橄榄核“脑干安全区及病变的定位

　　术中可以看到由正常脑干实质覆盖的病变，及其引起的含铁血黄素改变和轻微的表面隆起，使用90°剥离指小心细致的分离病变，在舌下神经起点后方穿刺，经软脑膜切开橄榄区。病变不是外生的，而是位于切口的正下方。

　　延髓的手术安全操作区。A，延髓横断面示有 3 个手术安全操作区：前外侧沟，橄榄区及延髓后外侧沟;B，延髓前外侧观，示进入橄榄区和前外侧沟的区域，紧位于舌下神经根下方;C，后面观示后正中沟和后外侧沟手术安全操作区。

　　最终顺利切除

　　在确定合适的切口平面后，使用极细尖钳和显微剪沿该平面解剖海绵体的整个表面，剥离指也有助于将较深部的病变从死角中剥离。

　　同时小心翼翼地剥离海绵状血管瘤的壁，同时进行电凝，使柔软的病变边界变硬，便于从脑干中剥离下来并切除。术中尼莫地平溶液冲洗，可防止局部血管痉挛。对海绵状血管瘤内的多条小动脉供血血管进行了细致的解剖、电凝和阻断。与往常一样，最粘连的部分在病灶剥离的最后阶段细致处理。

　　病变全切后，可见毫米级的切口大小，病变周围的颅神经和血管正常完好，没有任何损伤，随后进行关颅，手术顺利完成。

　　术后情况

　　术后立即拔管，病人没有出现新的神经功能缺损。术后核磁可以确认完全切除病变和减少肿块的效果。术后随访3年，患者无新的神经功能缺损或复发。

　　改良Rankin评分由术前的3分(中度残疾，需部分帮助，但能独立行走)提高到0分(完全无症状)。

术后一年复查MR，未见复发，脑组织正常。

　　在INC巴教授示范手术的案例中，有首次出血便情况危急，需送入ICU抢救;还有一些患者首次出血症状轻微，保守观察却遭遇二次出血的致命反扑，症状急剧恶化、甚至需紧急医疗转运。