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高级别胶质瘤的放化疗(指南版)

编辑:INC|发布时间:2020-07-10 13:11|点击次数:
胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤,是十分常见的原发性颅内肿瘤,高级别胶质瘤的治疗以手术切除肿瘤为主,结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状,延长生存...

  胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤,是十分常见的原发性颅内肿瘤,高级别胶质瘤的治疗以手术切除肿瘤为主,结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状,延长生存期,并获得足够标本用以明确病理学诊断和进行分子生物学研究。胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的27%,约占恶性肿瘤的80%;在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中,胶质母细胞瘤(GBM,WHOⅣ级)的发病率很高,占46.1%,且男性多于女性;其次是弥漫性星形细胞瘤。GBM的发病率随着年龄的增长而增加,较高的发病年龄为75~84岁,新诊断的中位年龄是64岁。

  高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益(1级证据)。放射治疗通常是在肿瘤大部分切除、明确肿瘤病理后,常规分次,择机进行,立体定向放疗(SRT)不适用于脑胶质瘤的初治。

脑胶质瘤

  (1)放疗时机

  高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关,术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期,强烈推荐术后尽早(手术后2-6周)开始放疗(2级证据)。

  (2)放疗技术

  推荐采用三维适形(3D-CRT)或适形调强技术(IMRT),常规分次,适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护,缩小不必要的照射体积,降低晚期并发症发生率(2级证据),放疗前图像验证(CBCT或EPID)是放疗质控不可缺少的环节。

  (3)放疗剂量

  推荐放射治疗照射总剂量为54-60 Gy,1.8-2.0 Gy/次,分割30-33次,每日1次,肿瘤体积较大和(或)位于重要功能区及WHO III级间变性胶质瘤,可适当降低照射总剂量(1级证据)。尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量,极大限度地缩小照射体积,能够给予靶区更高的放疗剂量,但提高剂量后的疗效尚未得到证实,盲目提高照射总剂量或提高分次量,应十分慎重。

  (4)靶区确定

  高级别胶质瘤放疗靶区争议至今,其焦点主要是最初的临床靶区(CTV)是否需要包括瘤周的水肿区,美国肿瘤放射治疗协会(RTOG)推荐CTV1需包括瘤周水肿区外2 cm区域,给予46 Gy,缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区(GTV)外扩2 cm,剂量增至60 Gy。2018年美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐MRI T1增强或T2/FLAR异常信号为GTV,外扩1-2cm形成WHOIII级胶质瘤的CTV,而外扩2-2.5cm形成GBM的CTV 103。CTV外扩3-5mm形成PTV;而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在一程的CTV1中(46 Gy/23 f),二程增量区(Boost:14 Gy/7 f)应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0 cm形成的CTV2。II期临床试验证实包或不包水肿区在肿瘤控制和生存期上无明显差异,欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)推荐的CTV设定并不强调一定要包括所有瘤周水肿区。

  靶区勾画原则是在安全的前提下,尽可能保证肿瘤达到60 Gy的照射剂量,应参考术前、术后MRI,正确区分术后肿瘤残存与术后改变,在临床实践中,医师应根据靶区位置、体积、患者年龄、KPS评分等因素综合考虑,灵活运用以上关于靶区设定的建议,平衡照射剂量、体积与放射性损伤之间的关系。

  (5)联合放化疗

  放疗和TMZ同步应用:

  ①胶质母细胞瘤:强烈推荐成人初治者放疗联合TMZ(75 mg/m2)同步化疗,并随后6个周期TMZ辅助化疗,在放疗中和放疗后应用TMZ,显著延长患者生存期(1级证据),这一协同作用在MGMT启动子区甲基化患者中极为明显(2级证据)。

  ②间变性脑胶质瘤:对于存在1p/19q联合缺失的患者对化疗和放疗更敏感(1级证据),放疗联合PCV化疗是一线治疗方案(1级证据),目前TMZ对WHOⅢ级肿瘤的治疗初步显示疗效(2级证据),而且副反应更少。研究TMZ、放疗、1p/19q联合缺失三者关系的2项大型临床随机试验正在进行中,中期结果显示:对于无1p/19q联合缺失者,放疗联合12个周期TMZ化疗,显著改善患者生存期。IDH和TERT启动子区突变与预后密切相关,IDH野生型伴或不伴TERT启动子区突变患者,临床预后很差,应加强放化疗强度,在WHO II级胶质瘤中也同样存在这样的现象。

  间变性胶质瘤放疗应根据患者具体情况,包括一般状态、分子生物学标记和治疗需求等采用个体化治疗策略,治疗选择包括术后单纯放疗、放疗结合TMZ同步和(或)辅助化疗等。

  参考资料:胶质瘤治疗指南(2018)

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