放疗同步 TMZ.化疗能显著改善GBM 患者的中位生存期和2年、5年生存率,已成为70岁以下CBM患者的标准治疗方案[Ⅰ,A]。放疗期间每日口服‘TMZ,放疗结束后每4周连续5天口服TMZ进行维持治疗﹐共计6个周期。MGMT基因启动子甲基化者能够在同步放化疗中有更大获益[Ⅱ,B]。甲基苄册、洛莫司汀和长春新碱( PCV方案)辅助化疗能否改善患者的生存期结论尚不一致[Ⅰ ,A],
间变性星形细胞瘤、少突星形细胞瘤和少突胶质瘤的治疗
间变性星形细胞瘤和少突星形细胞瘤的标准治疗为术后剂量为60 Gy 的放疗﹐但TMZ.同步和/或维持化疗的价值尚有待于前瞻性研究证实[LV ,D]。PCV 辅助化疗能延长新诊断间变性少突星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤患者的无进展生存期,但不能延长总生存期[Ⅰ,B] 。放疗前或放疗后辅助化疗对化疗反应性有一定影响﹐但不影响患者总生存期[Ⅱ,B]。先接受化疗(首次进展时再接受放疗)或先接受放疗(进展时再接受化疗)的患者出现放、化疗均失败的时间类似[Ⅱ,B],PCV或TMZ.化疗也没有明显的疗效差异[Ⅲ,B]。
复发性高级别胶质瘤的治疗
以前未接受过细胞毒药物治疗且功能状态良好的患者化疗效果较好﹐间变性星形细胞瘤对TMZ化疗的反应优于GBM[Ⅲ,B],化疗后发生进展的患者尚无既定的化疗方案。单用亚硝基脲类药物能够抑制某些患者的肿瘤生长﹐但对未经选择的患者使用厄洛替尼抑制表皮生长因子受体或使用伊马替尼阻断血小板衍生生长因子受体却无明显疗效[Ⅱ,c]。贝伐单抗能使患者影像学显示的肿瘤明显缩小,但其效果往往短暂,对患者生存期的影响尚有待于进一步研究[Ⅲ,c]。再次手术的指征尚不明确[Ⅳ,c],再次手术后植入化疗药–浸渍聚合物能略延长患者的生存期[Ⅱ,B]。
治疗缓解评估
恶性胶质瘤的治疗缓解评估主要有赖于神经影像学检查,建议在术后24~48小时行MRI检查评估肿瘤切除程度[Ⅲ,B]。放疗结束后4 ~8周内MRI的对比–增强可能是肿瘤进展或放疗后假性进展所致,以接受TMZ同步放化疗者的假性进展最为常见,尤其应引起重视。就评估标准而言,以往多采用包括神经功能和类固醇激素使用情况在内的MacDonald标准;随着TMZ和抗血管生成靶向治疗药物的应用﹐近来多采用包括T2加权像和FLAIR加权像在内的RANO标准。对肿瘤复发和假性进展鉴别有困难者﹐还可考虑使用氨基酸示踪的PET-CT鉴别[Ⅲ,B]。
随访
患者的临床评估主要包括患者的神经功能﹑癫痫发作和皮质类固醇使用。接受化疗者应定期监测血常规,接受皮质类固醇治疗者应监测血糖﹐使用抗癫痫药物者应监测血常规和肝功能。推荐每3~4个月复查 MRI,必要时需根据临床情况调整时间间隔。
总结
近年来,随着神经影像学技术的进步及其术中导航的推广、三维适形放疗和调强放疗新技术的发展、替莫唑胺化疗的广泛应用以及贝伐单抗等靶向药物的使用,恶性脑胶质瘤的治疗效果获得了一定改善。此外,基因治疗、免疫治疗、溶瘤病毒、对流增强给药和干细胞治疗等新策略在临床前期实验中也取得了令人鼓舞的疗效。加之对恶性脑胶质瘤发病的分子分型、肿瘤干细胞作用机制以及胶质瘤对放、化疗抵抗机制的深入研究,有可能为恶性胶质瘤患者的个体化治疗开辟新思路,从而有效地改善恶性胶质瘤患者的预后。