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脑胶质瘤能治好吗?高级别胶质瘤的手术治疗要点

编辑:INC|发布时间:2021-01-07 14:13|点击次数:
尽管在治疗高级别胶质瘤方面不断做出新的努力,但在过去的30年里,显著的长期生存的几率仍然很低且稳定,有2% - 4%的GBM患者存活到5年节点...

  高级别的恶性胶质瘤一直是神经外科医生的棘手难题,尽管经过治疗仍在不断生长。高级别胶质瘤(HGG)属于异质性,主要包括间变性星形细胞瘤(AA)、多形性胶质母细胞瘤(GBM)、胶质肉瘤、间变性少突胶质细胞瘤(AO)等。据估计,美国原发性脑肿瘤的发病率为每10万人18例,每年约有4万例新发原发性脑肿瘤,其中2.2万例是高级别脑肿瘤。2008年共有12,920人死于原发性恶性脑瘤。

  手术切除

  虽然减压肿块效应是一个手术目标,并影响症状生存,但关于切除范围是否影响高级别胶质瘤的生存或进展时间存在争议。最初有神外医生建议对选定的恶性肿瘤患者进行半球切除术,但对死亡率没有显著影响。其次,有数据表明,对于GBMs,活检和切除在生存率方面是等同的,术后放疗可对延长生存期起到极大效果。最近,胶质瘤预后项目(Glioma Outcomes Project)报道,接受活检切除的高级别胶质瘤患者的生存期在统计学上有显著延长(中位生存期分别为51.6周对27.1周)。

高级别恶性胶质瘤

  一项研究中,切除大于98%的患者中位生存期为13个月,而切除小于98%的患者中位生存期不足8.8个月。在最近的一系列研究中,对接受激进切除(但不总是总切除)、胶质母细胞瘤化疗、放疗和替莫唑胺(Temodar)治疗的患者进行了研究,中位生存期为20.7个月,2年生存率为36%。

  运动条带定位

  顶叶或额叶后的手术可能需要运动条带定位。在诱导过程中使用短效肌松药,并为绘制地图而减轻麻醉剂,但患者不需要完全从麻醉中苏醒。与识别运动皮层本身不同,这项技术依赖于通过寻找躯体感觉诱发电位(SSEPs)来识别感觉皮层。使用一个18或其他大小的硬膜下电极。通过标记正(中枢前)而非负(中枢后)振幅的电极,并标记存在相位反转的两个电极,初级运动皮层可以被识别和保护。该技术与脑磁图有良好的相关性时,纳入外科导航系统。

  唤醒麻醉

  清醒的皮质定位开颅术为语言区或语言区附近的手术提供了最终的保护。一种选择是,患者从未进行过插管,他们只是用异丙酚之类的药物进行镇静剂,异丙酚见效快,消退也快;支持这一模式的人认为,患者气道受到的刺激更少,语言测试的质量更好。完成麻醉的另一种方法是对病人进行鼻气管插管,这样气管内导管以后就可以从声带中取出来,并可以执行语言任务。除了对切口进行局部麻醉外,在切口区域对头皮进行电场阻滞以及Mayfield针,使用长效麻醉如布比卡因。肌肉松弛剂可用于诱导,但必须是短效的。悬垂是例行公事,除了脸部需要有一个无障碍的视野,以便视觉命名和与神经心理学家的互动是可能的,所以必须小心的头部框架和随后的牵开杆不会模糊视觉。一旦开颅,麻醉减轻,气管内管从声带拔出,并使用手持双极刺激器刺激可能有语言功能的区域或计划切除的区域,以确定效果。切除过程中可进行连续语言测试,以再次确认安全性。一旦切除完成,气管内插管被替换,全身麻醉恢复闭合。

  新的治疗方向

  当然,仅对高级别胶质瘤进行手术并不能治愈高级别胶质瘤患者,也不能对高级别胶质瘤患者产生最大的长期影响。外科医生对放射治疗和化疗对大脑的传输也有影响。除了用含bcnu的晶片进行局部化疗外,还提出了29种影响局部肿瘤环境变化的其他途径,包括对流增强化疗或靶向毒素递送(CED)。增加局部辐射剂量的一种选择是植入放射性碘球囊系统,但目前尚不清楚这种辐射提供方法是否明显优于对该地区进行常规聚焦辐射。到目前为止,还没有令人信服的数据推动腔内治疗被广泛接受。总的来说,这些高级别胶质瘤的局部传递方法提出了有趣的问题,但也与恶性胶质瘤是局灶性还是弥漫性疾病的概念作斗争。

  免疫疗法是攻击胶质瘤弥散性的一种方法。一种选择是使用肿瘤裂解脉冲树突状细胞创造一种针对患者切除肿瘤的皮下疫苗。接种疫苗的患者表现出抗原特异性t细胞应答和生存获益,并增加了对化疗的应答。其他潜在的策略包括通过病毒载体引入白介素基因,利用白介素-12,或数十个其他靶点进行树突-胶质瘤细胞融合免疫治疗。在接下来的10年里,哪些其他的治疗方法会有用还无法预测。

  总结

  开颅手术切除肿瘤是目前治疗高级别胶质瘤的主要方法,当然,这要求手术具有极高的安全性,很多深在位置的胶质瘤仍被认为是无法切除的,INC之德国教授巴特朗菲极为擅长脑干、松果体、丘脑等疑难位置的病变手术,曾为很多被判“死刑”的患者争取一线生机。神经解剖学是安全手术切除的基础。新技术使手术安全水平不断提高。总的来说,单纯的手术切除不能治愈恶性脑肿瘤,除非与其他治疗疾病弥漫性的策略相结合,如新的化疗方案或免疫治疗。在恶性脑瘤的全新领域,INC之加拿大教授James T. Rutka有着令人振奋的研究成果,教授在SickKids医院一手创办的亚瑟和索尼亚拉巴特脑瘤研究中心在研究脑肿瘤生长和侵袭的机制方面颇有成就,教授及其团队正在设计一种基于纳米颗粒的输送系统,作为治疗胶质瘤的一种新方法,国内患者如追求更好的治疗和预后效果,可预约INC国际专家远程咨询,还有机会去到教授所在的医院接受手术或参与前沿疗法。

  参考文献:Current Surgical Management of High-Grade Gliomas.

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