胶质瘤边界模糊不清？当外科医生手握这些“神器”，手术切除可以多精准？-INC国际神经外科医生集团

　　胶质瘤能不能安全切干净是很多患者担心的问题。因为，胶质瘤手术安全前提下切得越多对于患者预后越好。然而，脑胶质瘤常常是浸润性的脑肿瘤，侵犯功能区组织，术中难以准确区分肿瘤浸润组织和正常结构。这个时候，神经外科术者长期积累的经验和技术至关重要。

　　过早停止切除可能导致肿瘤残留，而过度激进的切除则可能造成不必要的术后功能缺损。术者技术是核心，那么还有哪些辅助技术协助精准切除呢？

　　胶质瘤组织的识别

　　拉曼组织成像

　　这是一种无标记、非破坏性的检测技术，可在3分钟内实现术中显微可视化。该技术通过检测和分析生物分子的特征信号，能够提供高分辨率的分子成像，使术者得以在术中直观观察组织内特定的生物分子和细胞结构，其生成的图像经过虚拟染色，能够模拟传统苏木精-伊红（H&E）染色的组织病理学效果。目前，该技术是为数不多能在细胞水平实时、在体评估肿瘤浸润程度的方法之一，与当前的金标准技术相比，其已展现出令人满意的诊断效能。

图示：用于切缘评估的术中受激拉曼组织成像（SRH）样本及其对应的磁共振成像（MRI）定位

　　荧光显像

　　过去二十年间，荧光引导手术在功能区胶质瘤切除术中的应用，实现了恶性组织的实时识别。研究不断证明，在三种美国FDA批准的示踪剂——5-氨基酮戊酸、荧光素钠和吲哚菁绿的引导下，有潜力优化大体全切，并延长胶质瘤患者的总体生存期。技术的基本机制涉及检测聚集在肿瘤内部的荧光分子所发射的光。

　　5-氨基酮戊酸

　　5-氨基酮戊酸是血红素合成中一种天然的、无荧光的前体药物，随后在体内转化为具有荧光的原卟啉IX。术前口服5-ALA后，其可穿过血脑屏障，有助于恶性胶质组织在红光光谱范围内发射荧光。术中使用配备紫蓝光滤光片的显微镜，可看到胶质瘤的核心区域发出明亮的红色荧光，而周围边缘则显示粉红色荧光，表明存在肿瘤浸润。

　　荧光素钠

　　荧光素钠用于脑肿瘤定位的历史可追溯至1948年，当时Moore等人在一组患者中通过直接观察荧光来辅助指导肿瘤切除。荧光素钠是一种黄色的黄嘌呤化合物，聚集在血脑屏障被破坏的恶性组织部位。与在白光下进行的切除相比，FNa引导的手术与更高的全切率、更小的残留肿瘤体积以及更长的总生存期和无进展生存期显著相关。

　　吲哚菁绿

　　吲哚菁绿是一种近红外荧光氰化物染料，发射光谱位于近红外区域。与5-ALA和荧光素钠相比，吲哚菁绿允许更高的组织穿透力，并能通过硬脑膜扩大肿瘤的可视化范围。吲哚菁绿技术显示了荧光信号的更高稳定性，可优化胶质瘤荧光成像的一致性。吲哚菁绿的一个缺点是染料信号强度较低，最终需要使用曝光时间更长的成像系统。

　　未来方向——靶向探针

　　正如对这三种FDA批准的荧光剂各自的优势和局限性的强调，理想的荧光剂应对恶性组织具有强选择性、不良反应风险低、几乎没有禁忌症、能够有效穿过血脑屏障，并能够区分正常组织和肿瘤。目前，有几种荧光剂正在进行临床试验，旨在覆盖不同肿瘤亚型的多样化特征。新型荧光剂，例如LUM015、Panitumumab-IRDye800CW、BLZ-100、Cetuximab-IRDye800CW、68Ga-BBN-IRDye800CW、ABY-029和Demeclocycline，试图通过靶向肿瘤特异性酶和配体，克服现有制剂被动蓄积的局限性，从而实现对恶性胶质组织的高选择性，并改善术中可视化。

　　质谱分析

　　质谱分析（MS）利用了发生在组织学改变之前的蛋白质组学变化，可能提供更早、更精细的组织类型区分。

　　影像引导切除实现宏观识别

　　术中磁共振成像

　　从1993年开始，术中磁共振成像(iMRI)被用于神经外科，被用于改善肿瘤切除范围。大多数iMRI扫描仪能够生成T1、T2、FLAIR和DWI序列，部分设备还具备弥散张量成像功能。iMRI的使用也提高了低级别胶质瘤的切除范围，但程度较轻。

　　术中超声

　　术中超声的主要特点有哪些？主要包括无辐射暴露、便携性、相对易于使用和低成本，特别是与iMRI相比。iUS可以提供实时解剖引导，且不显著增加手术时间。然而，传统超声的应用可能受肿瘤级别限制。低级别胶质瘤通常具有清晰的高回声组织边界，内部回声均匀，而高级别胶质瘤的边界则不太清晰，这限制了传统iUS在高级别肿瘤中的应用价值。

　　荧光引导切除

　　术中荧光技术的使用，尤其在高级别胶质瘤中，已得到充分确立，不同荧光剂的特性已在上文详述。合适的荧光物质（如5-ALA）剂量在麻醉诱导前给予。组织的荧光强度与肿瘤级别相关，从而引导外科医生发现具有恶性形态的组织。然而，低级别形态的肿瘤也可能发光，而高级别肿瘤也可能缺乏荧光。外科医生识别出荧光组织并在可能的情况下进行切除。组织显示荧光的程度存在一个范围，其分类依赖于外科医生的主观评估。

　　结论

　　胶质瘤实现最大安全范围的肿瘤切除是治疗核心，但在此过程中，如何精准平衡彻底切除与神经功能保护，尤其是对手术边界的精确界定，对外科医生的操作技艺与解剖学功底提出了极高要求。

　　这些技术为成功手术保驾护航，而作为整台手术的核心，主刀医生才是手术成功关键的因素。对于巴教授这样的国际神外大咖，需要像精密的工匠一样，通过经年累月地积累训练自己的技能。但同时，也要将自己的哲学、内在精神态度融入手术中，这才能称为艺术。因为神经外科和医学的其他学科都不一样，任何微小的错误或判断失误，都会导致严重的后果，举例来说，如果对穿支血管或终末血管的处理不恰当，就可能造成颅内重要结构缺血坏死，如果损伤功能区的重要神经（如视神经、运动神经、听神经等）就会造成患者失明、瘫痪、耳聋等难以挽回的损伤。也正因此，对待每一个手术案例，巴教授都力求每一招每一式都尽力做到精细，做到全切肿瘤的同时极力避免神经功能损伤。

　　对于巴教授而言，凭着四样东西判断肿瘤大小：1.打开之后通过肉眼观察；2.凭手上的触感，到底是硬还是软，质地如何；3.术中电生理监测；4.使用术中导航。