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脑干胶质瘤化疗篇|适应症、化疗方案和疗效评估

编辑:INC|发布时间:2020-08-04 16:49|点击次数:
目前为止,各种化疗方案均未能改善BSG(脑干胶质瘤)的预后。由于此前药物临床试验的入组标准不包括病理诊断,所以在分组设计中存在一定的缺陷,影响试验结果。建议对BSG患者在...

  目前为止,各种化疗方案均未能改善BSG(脑干胶质瘤)的预后。由于此前药物临床试验的入组标准不包括病理诊断,所以在分组设计中存在一定的缺陷,影响试验结果。建议对BSG患者在获取组织病理及分子病理的基础上,选择性应用化疗药物。

  1.脑干低级别胶质瘤的化疗:15%~20%的儿童脑干胶质瘤是低级别星形细胞瘤,具有低级别胶质瘤的特征,呈现慢性发展过程,化疗对部分病例有效,低龄儿童(通常<10岁)可以推迟或避免放疗。

  (1)适应证:临床诊断、活检或手术未全切除的脑干低级别胶质瘤;复发的脑干低级别胶质瘤。

  (2)化疗方案:

  ①细胞毒药物化疗:卡铂联合长春新碱方案或硫鸟嘌呤、甲基苄肼、洛莫司汀、长春新碱联合方案;

  ②分子靶向药物化疗:对有BRAF-MEK-ERK通路及PI3K-AKT-mTOR通路相关分子改变的脑干低级别胶质瘤,可行相应分子靶向药物治疗,如索拉菲尼、威罗菲尼、依维莫司等;

  ③贝伐珠单抗化疗:以贝伐珠单抗为基础的化疗方案对缓解幕上儿童低级别胶质瘤的神经功能衰退有利,但停药后几乎所有肿瘤再次进展,并需注意蛋白尿、关节炎、嗜睡等3级以上不良反应及警惕远期毒性。该方案对儿童脑干低级别胶质瘤需要进一步研究,可不作为一线化疗方案,需谨慎用药;

  ④化疗方案的优化:化疗过程中肿瘤进展者,需根据此前化疗药物的特点、进展时肿瘤的影像学特点、患者状况、肿瘤的分子病理检测结果等对化疗方案进行优化,个体化的化疗方案仍可能对肿瘤进展者有效。

  2.DIPGs的化疗:目前尚无有效的化疗药物,放疗是其标准治疗。迄今为止,无论是传统细胞毒药物,还是替莫唑胺、贝伐珠单抗等多种化疗方案均未能改善DIPGs的预后[19,38,42-43]。

  3.儿童脑干非DIPGs高级别胶质瘤的化疗:儿童脑干非DIPGs高级别胶质瘤发病率较低,目前对这类疾病的分子特征知之甚少,预后较差,尚无统一的化疗方案。

  4.成人BSG的化疗:针对成人BSG化疗的研究较少,传统细胞毒药物、替莫唑胺、贝伐珠单抗等化疗方案的治疗效果仍有待评估。

  五、放化疗的疗效评估

  推荐采用2010版神经肿瘤评价标准(response assessment in neuro-oncology,RANO)评估肿瘤对放化疗的反应(见下表)。

脑干胶质瘤

  评估肿瘤放化疗反应的RANO标准。注:完全缓解和部分缓解均需要在4周后行影像学检查加以证实,在未获得证实时应视为疾病稳定(RANO为2010版神经肿瘤评价标准,FLAIR为液体衰减反转恢复序列)

  1.磁共振增强扫描:肿瘤放化疗后MRI增强扫描常见的反应包括:假性进展(pseudoprogression)、假性缓解(pseudeoresponse)、放射性坏死(radiation necrosis)和肿瘤进展或复发(tumor progression/recurrence)。

  (1)假性进展:20%~30%的幕上胶质母细胞瘤患者接受替莫唑胺同步放化疗后会出现假性进展,表现为T1增强扫描强化范围扩大,伴有或不伴有临床表现的恶化。假性进展可能与放疗导致肿瘤血管通透性一过性增加有关,增强范围通常会在数周内自发缩小[44]。目前,BSG假性进展的发生率尚不清楚,放化疗结束后3个月之内MRI上强化范围扩大(伴或不伴有临床症状恶化),需要与假性进展相鉴别。DWI、MRS和18F-FDG/11C-MET PET-CT具有一定的鉴别诊断价值,但是目前没有单一的影像学检查手段可确切地鉴别肿瘤复发和假性进展。影像学怀疑假性进展但患者的临床表现稳定可密切观察,定期复查MRI;鉴别困难且临床症状进展时,可考虑立体定向活检或开放活检明确诊断,以决定是否继续使用目前的治疗方案。

  (2)假性缓解:应用抗血管生成药物(如血管内皮生长因子抑制剂贝伐珠单抗)可迅速(用药后1~2 d)缩小MRI强化范围,这种影像缓解率高达25%~60%,通常伴有临床症状的改善,但是总生存期无显著延长。原因可能与药物降低肿瘤血管的通透性相关,并不代表肿瘤体积的缩小。

  (3)放射性坏死:接受射线剂量规模较大的靶区,在放疗完成后3~12个月内可能发生放射性坏死,发生率为3%~24%,可伴或不伴有临床症状的恶化[45]。可采用贝伐珠单抗控制脑水肿,必要时可选择立体定向活检明确诊断或手术切除坏死组织。

  2.不强化的肿瘤:建议用T2/FLAIR序列评价不强化的肿瘤对放化疗的反应。目前,T2/FLAIR序列上鉴别肿瘤和其他原因(如放疗、缺血、脱髓鞘等)造成的高信号仍然有一定的难度,因此在实际操作中仍需慎重。

  参考资料来源:

  脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识编写委员会.脑干胶质瘤综合诊疗专家共识

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