20岁女孩NF1缠身，又查出脑干胶质瘤，医生告知还有机会，她能抓住吗？-INC国际神经外科医生集团

　　20岁女孩温迪（化名）患有?I型神经纤维瘤病（NF1），伴有咖啡牛奶斑在内的多种皮肤症状。Ⅰ型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）是中枢神经系统一种常染色体显性遗传疾病，由位于染色体17q11.2的NF1基因突变导致神经纤维蛋白失活或表达下调，从而产生一系列神经及皮肤损害，具有家族遗传倾向，约50%患者为家族性遗传突变，其余为散发型突变。

　　随着患者的成长，疾病也会逐渐出现一些症状，有丛状神经纤维瘤，骨发育不良、还有视路胶质瘤等一系列不同问题，就有可能导致出现误诊、漏诊情况。

　　与一般NF1患者不同，温迪因中脑顶盖肿瘤（a和b）导致导水管闭塞而出现严重头痛和复视症状。内镜下脑室脑池造瘘术后，症状迅速消失。

　　分流手术只是暂时缓解了脑积水，为了切除肿瘤，她找到了巴特朗菲教授。“我可以手术吗？”最终，巴教授为她进行了开颅手术，术后影像证实实现了肿瘤全切除（f和g）。术后病理为毛细胞型星形细胞瘤，WHO I级，MIB-1指数为3%。患者无并发症，亦无新增神经功能缺损。术后病程平稳，5年无复发。

巴特朗菲教授

　　中脑胶质瘤手术入路选择

　　INC巴特朗菲教授认为，在脑干肿瘤手术中，最重要的是确定正确的手术指征。因此，要选择真正符合条件的患者，你不想让手术对病人造成比肿瘤更大的伤害。当然，手术时机和手术入路也很重要，因为在脑干的各个区域，我们只有一个很小的窗口来暴露肿瘤，然后我们需要知道从哪一侧，幕上还是幕下等等，以确定我们需要暴露肿瘤的确切入路。做手术就像打仗，如何进攻才能把仗打好需要好好研究，手术入路就像进攻的方向与通路，一定要根据：“敌情”排兵布阵。

　　中脑胶质瘤可通过前方、侧方和后方入路暴露。位于脚部和被盖前方、延伸至丘脑前部和第三脑室的病变，可通过前额基底半球间入路暴露。我们也曾在处理其他类型病变时实施过该手术，无论是否离断前交通动脉。脚部或中脑被盖的固有病变可通过颞下经天幕入路从侧方暴露，或通过外侧小脑上小脑下或经天幕入路从背外侧暴露。在颞下暴露中脑肿瘤之前，我们通常会放置一根外部腰椎脑脊液引流管，以便于牵拉颞叶，直至环池被打开。同时，我们非常注意保护颞叶的桥静脉，如Labbe静脉及其属支。

　　中脑顶盖的病变通过小脑上小脑下旁顶暴露，类似于松果体区病变的暴露。该手术暴露需要采取多项预防措施，以避免术后急性小脑肿胀。

　　NF1与胶质瘤有何关系？

　　有证据表明NF1基因参与NF1相关和散发性胶质瘤的肿瘤发生。例如，对人类多形性胶质母细胞瘤的基因组分析确定15%的肿瘤中NF1基因发生突变。与其他NF1肿瘤一样，在NF1相关胶质瘤中观察到双等位基因NF1基因失活，且杂合支持细胞或星形胶质细胞对肿瘤发生也很重要。值得注意的是，McGillicuddy等人发现NF1功能在散发性胶质瘤中失活，它通过蛋白酶体降解和遗传缺失两者发生。例如，神经纤维瘤蛋白的不稳定是由蛋白激酶C的过度激活触发的，因此，这些肿瘤可能对PKC抑制剂敏感。他们发现当p53失活时发生完全的NF1遗传缺失，并允许对mTOR抑制剂敏感。Yeh等人发现不同胶质细胞群体中NF1基因表达存在变异性，并且在体外和体内NF1失活后视神经和脑干胶质细胞增殖增加，但在其他区域没有，因此NF1基因表达的差异可能促成脑肿瘤的区域定位。近期研究也证明mTOR通路参与NF1胶质瘤的肿瘤发生，其抑制剂雷帕霉素在动物模型中有效减少肿瘤增殖。

　　毛细胞型星形细胞瘤是良性还是恶性？

　　毛细胞型星形细胞瘤是边界清晰的良性肿瘤，最常见于儿童和青少年，但也可发生于成人。通常，这些肿瘤为实性或囊性病变，肿瘤生长速度缓慢，因此症状也发展缓慢。这些肿瘤可发生于整个神经轴，常见于小脑内，但它们倾向于生长在中线结构中，包括视通路、下丘脑、丘脑和脑干。在脑干中，它们可能占据背侧区域和脑桥延髓交界处，常外生性生长进入第四脑室或CPA。在成人中，它们更常位于幕上，并且在颞叶中的发生率较高。NF1相关型在脑干中极为罕见，最常见于视通路。毛细胞型星形细胞瘤是儿童中最常见的胶质瘤，在生命的前二十年中发病率最高，而在18岁以上的中枢神经系统肿瘤患者中，其发病率范围为20%至25%。

　　在脑干中，毛细胞型星形细胞瘤通常引起颅神经缺损以及梗阻性脑积水，较少引起严重的脑干功能障碍体征。MRI显示一个边界清晰的圆形至卵圆形病变，约65%的病例呈囊性外观，并有一个中央或邻近的强化壁结节，偶有钙化。

　　毛细胞型星形细胞瘤预后良好，单纯手术干预后5年和10年的总生存率为95%。然而，切除范围在患者预后中起着关键作用。较大的肿瘤大小和毛细胞型星形细胞瘤对脑干的明显弥漫性浸润，并不妨碍安全的全肿瘤切除并获得极佳的长期结果。

　　案例来源：

　　Helmut Bertalanffy. Chapter 13 Adult Brainstem Gliomas. Surgery of the Brainstem.Thime. 2020.