前床突脑膜瘤的手术后遗症严重吗？发病率多少？

　　前床突脑膜瘤的手术后遗症严重吗？发病率多少？

 

　　前床突脑膜瘤（anterior clinoid meningioma,ACM）与重要神经血管结构的密切关系可能导致高的手术并发症发生率和复发率。ACM的切除难度、死亡率、病残率、术后并发症的发生率高于鞍结节脑膜瘤和蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，仅次于斜岩区脑膜瘤，完全切除ACM对于神经外科医生仍然具有挑战性。尽管显微神经外科技术日臻成熟，但ACM的手术并发症和术后复发率仍居高不下。随着显微技术的提高和对颅底入路的解剖研究、充分的术前规划，ACM切除程度及其预后有了的好转，实现了高切除率、可接受的并发症发生率。

 

　　并发症的发生率

 

　　ACM术后主要并发症是颅神经功能障碍，其次是偏瘫和颅内出血。术后出现严重神经功能障碍的风险为4.8%～20.0%，因肿瘤位置而异。Wong等报道29例ACM患者的围术期并发症发生率为10.3%，长期性并发症的发生率和死亡率分别为6.9%（视力下降）和0%。Kim等报道了59例行手术治疗的ACM患者，其中14例（23.7%）出现长期性并发症，较常见的并发症是颅神经损伤（10.2%），其次为术后出血/梗死、脑积水和感染。

 

　　术后常见的并发症和处理

 

　　ACM术后常见的严重并发症包括视力损害、动眼神经麻痹、ICA及其分支的损伤、脑挫裂伤性脑出血。其他并发症还有硬脑膜下积液、感染、脑脊液漏和癫痫等，防治效果相对较好，对预后影响小。

 

　　1.视觉功能障碍：术中直接操作过多、过度牵拉肿瘤、视神经管开放、电凝热传导的直接损伤或微小供血动脉受影响等均可致视觉功能障碍，是视神经受肿瘤的挤压变薄时，即使其形态结构“尚存”。Xu等报道131例ACM患者，5例术后新发视力下降，其中2例在高压氧舱治疗后好转。因此，术中应尽可能保护视神经供血动脉，避免直接损伤，以避免或减少术后视觉功能障碍。

 

　　2.动眼神经麻痹：切除侵入海绵窦内的ACM可导致术后动眼神经麻痹，多为电凝热损伤和在海绵窦内盲操作或过度电凝海绵窦壁等所致。轻度动眼神经麻痹多在2～4周左右明显恢复；术中严重牵拉所致的动眼神经麻痹，术后3～6个月大多数患者有望恢复。Xu等报道131例ACM患者，3例术前发现动眼神经功能障碍，术后无好转；术后新发动眼神经麻痹18例（14.1%,18/128），其中12例为暂时性，6例为长期性麻痹。Bassiouni等报道106例ACM患者，术后8例（7.5%）出现新的动眼神经麻痹。

 

　　3.脑挫裂伤和脑出血：挫伤性脑出血与脑松弛不佳、牵拉不当有关，可通过抬高头位、头适度后仰，早期开放侧裂等脑松弛措施，及术中采用明胶海绵绵片保护下适度牵拉和较充分内减压的显露方法，可避免或减轻脑挫裂伤的发生。

 

　　4.偏瘫和梗死：肿瘤包裹重要的穿支血管在ACM术中是一个难题，肿瘤切除过程中损伤穿支动脉是偏瘫发生的主要原因。Behari等[14]报道了10%的暂时性偏瘫和5%的长期性偏瘫。Tomasello等报告ACM术后发生偏瘫的风险为7.6%。术前CT三维重建有助于明确肿瘤包裹血管位置、程度和长度，术中血管荧光有助于穿支血管的辨认和定位，对可能发生痉挛的血管给予罂粟碱棉片湿敷，采用保护血管的手术策略和技术，能避免或减少术后偏瘫的发生。

 

　　5.脑脊液漏：磨除前床突可早期离断肿瘤供血、识别和（或）减压邻近神经血管结构，有助于全切除ACM。但部分前床突内充满与筛窦相通的气房，尽管术中应给予的颅底修补和重建，但术区积液会诱发脑脊液漏的发生。Risi等报道了行手术治疗的34例ACM患者，术后3例并发短暂性脑脊液漏。本研究3例患者术后并发一过性脑脊液漏，均经保留治疗后消失。

 

　　6.硬膜下积液：较常见的术后并发症是在手术部位硬膜下积液，往往通过保守治疗得以解决，这是颅底入路的代价。

 

　　综上所述，肿瘤侵袭海绵窦和重要神经血管是诱发术后并发症的重要不良预后因素。术前充分考虑肿瘤是否侵犯海绵窦、肿瘤与重要神经血管之间的关系，术中制定合理的肿瘤切除方案，正确辨认肿瘤与重要结构的蛛网膜界面，有助于减少术后并发症的发生。