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颅颈交界处脑膜瘤的手术到底难在哪里?

编辑:INC|发布时间:2021-03-24 16:45|点击次数:
颅颈交界处脑膜瘤的手术到底难在哪里?根据过去17年的经验,作者讨论了不同的手术方法对于手术结果造成的结果、总结了影响肿瘤可切除性的因素...

  脑膜瘤通常是良性肿瘤,通常预后良好。颅颈交界处(CCJ)脑膜瘤占所有脑膜瘤的1.8–3.2%。这些病变在诊断时通常很大。肿瘤累及周围神经血管结构给外科医生提出了重大的技术挑战。肿瘤通常包裹椎动脉或基底动脉以及下颅神经,并可能侵袭颅颈交界处的骨结构。手术管理包括必要时的肿瘤切除和CCJ的稳定化。

  本文摘自INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)专家成员巴特朗菲教授的论文《Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction . In book: Cranial, Craniofacial and Skull Base Surgery 》,其中的案例皆使用了两种主要的手术方法,即后中线枕骨下入路和INC之德国巴特朗菲教授提出的经枕髁远外侧入路,以方便切除并限制术后发病率。我们介绍了过去17年的经验,并讨论了不同的手术方法对于手术结果造成的结果、总结了影响肿瘤可切除性的因素。

  患者病例与手术方式

  从1995年8月至2012年5月,共对22例颅颈交界处脑膜瘤患者进行了手术治疗。评估临床记录,手术记录和影像学检查结果。术前成像由磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)扫描组成。在某些情况下,术前和术中还使用了CT血管造影和磁共振血管造影(MRA)。

  研究包括22例患者(15例女性和7例男性;平均年龄:54岁;范围:30-96岁),他们在1995年8月至2012年5月间接受了手术切除颅脑交界处脑膜瘤。平均随访时间为46.5个月。平均疾病持续时间为21.5±24.67个月,即症状发作至入院的时间。出现时的主要症状是颈部疼痛,头痛和感觉改变(主要是感觉不足,感觉异常和感觉异常)。术前残疾通过卡诺夫斯基评分进行评估:8例患者完全能够独立进行日常活动(> 70),12例仅足以进行自我护理(70–60),2例需要全面协助(<60)。

  我们根据肿瘤基质或硬脑膜插入的来源对脑膜瘤进行了分类。颅脊膜脑膜瘤起源于颅底,并通过大孔延伸到椎管内。相比之下,脊髓型颅脑膜瘤起源于椎管,向后延伸至颅腔。根据肿瘤在轴向平面上相对于延髓的相对位置,将肿瘤进一步分类:前侧(肿瘤块主要位于神经轴的前面,背侧移位)(图1a–c),横向(图2a–f),前外侧(图3a–f),后和后外侧。前部和前外侧肿瘤位于齿状韧带的腹侧,而后部和后外侧肿瘤位于齿状韧带的背侧。肿瘤切除的程度分为完全切除或小计。完整的肿瘤切除定义为包括包囊在内的肿瘤块的全部切除。

脑膜瘤

图1。这位84岁的女性患者在手术前几个月就出现了神经系统疾病的严重恶化,并表现出颈部疼痛,感觉异常和无法正常行走。MRI扫描(a–b)显示较大的脊髓前脑膜瘤(2.3 cm×1.3 cm×1.5 cm)向后移位神经轴。她接受了C1和C2椎板切除术进行枕后下中线入路。术后,她恢复得很好,头痛和感觉异常得以缓解,并且能够正常行走。随访时的MRI(c)显示肿瘤已完全切除。

颅骨脑膜瘤

图2。这位45岁的男性患者左大腿出现颈部疼痛,头痛,眩晕和麻木。MRI扫描(a–c)和CT重建(d)显示非常大的颅骨脑膜瘤(3.4 cm×3.5 cm×2.5 cm),侧脑干明显移位,缠绕在椎动脉周围(箭头)。他接受远侧入路经左枕下颅骨切除术。术后暂时性吞咽困难,术后恢复良好。随访时的MRI(e和f)显示出在肿瘤插入水平上有少量增强的证据,但脑干没有明显压迫。

脑膜瘤手术

图3。这位36岁的男性患者双手麻木,头痛和步态不稳。MRI扫描(a–b)显示前外侧脊髓型脑膜瘤(3 cm×1.9 cm×1.6 cm)包裹着椎动脉(箭头)。术前CT血管造影(c)和术中MRA(d)显示肿瘤包裹的VA分支变窄。他进行了枕下颅骨切除术和C1椎板切除术,左外侧入路到C1和大孔区域,并暴露了椎动脉。术后,他恢复良好,除了发展出了腓下肌和棘上肌的萎缩,甚至还有一部分三角肌的萎缩。随访时的MRI(e和f)显示肿瘤已完全切除。

  术后恢复情况

  术后,每位患者在手术后立即接受MRI扫描,以检测水肿,出血或残留肿瘤。通常,在术后2个月,6个月和1年后再进行一次MRI扫描,以确定肿瘤的切除状态,假性脑膜膨出和监测残留肿瘤的生长。如果出现新的临床症状,则需要进一步扫描。如果肿瘤保持稳定,则指导患者进行每年定期MRI复查。

  中位住院时间为5天。全切除10例(45%),次全切除12例(55%)。在小计切除组中,残留物附着在椎动脉或基底动脉上。手术后12例次全切除患者中有2例接受了放疗。对这些患者进行常规MRI扫描,在所有情况下,多年来残留肿瘤均保持稳定。完全切除的患者无需再次手术。围手术期并发症总结如下:手术后常见的并发症是吞咽困难,出现吞咽困难的病例为10例(45%)。5例患者需要饲管。术后吞咽困难的10例患者中,大多数(70%)术后1年能够独立吞咽足够的固体饮食。手术后第二常见的并发症是新的颅神经缺损,最常见的是CN XI,XII,VI和VII。

  巴教授总结安全全切颅颈交界区脑膜瘤要点

  颅颈交界性脑膜瘤的外科手术治疗仍然是对神经外科医师的挑战,特别是在涉及邻近神经血管结构的病例中。巴教授提倡以一种个性化定制的方式设计和进行手术,同时非常注意最小侵入性的原则。

  1.脑膜瘤完全切除肿瘤可能是外科手术的一个实际目标,手术的第二个重要目标应该是保留寰枕关节的功能。
  2.合理设计手术入路以保证颅底手术的最小侵入性意味着获得极大限度的显微外科暴露(根据潜在病变的需要)和尽可能少的外科创伤。
  3.根据患者年龄和病情指定完善的术前计划。

  4.合理利用术中神经电生理监测和术中核磁共振等辅助工具,以保证手术的安全性和有效性。

  阔别一年,2021年2月底,INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员之一,世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席德国巴特朗菲教授将再次来华学术交流,期间为高难度、高风险,或者追求极佳手术质量的神经外科患者亲自主刀手术,现开始全国范围内招募神经外科疾病患者!

  参考文献:
  1.Helmut Bertalanffy.Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction . In book: Cranial, Craniofacial and Skull Base Surgery . 2010

  2.Doi:10.1016 / j.clineuro.2013.11.023

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