眉毛里开个小口，颅底脑膜瘤竟被“掏空”了-INC国际神经外科医生集团

　　开颅手术还可以从眉毛进去，与传统的开颅手术不同的是，“经眉弓锁孔入路”手术，仅通过一道隐于眉弓内的小切口，即可安全抵达并切除颅内病变，美容效果佳。

　　55岁男性，因视野缺损和视力丧失查出鞍结节脑膜瘤，计划从眉毛进去切除肿瘤。经眶上开颅显微镜下观察鞍上区，显示左侧和右侧视神经。由于眶顶，鞍膈无法可视化。采用30°内镜检查显示左侧颈内动脉、左侧和右侧视神经、垂体柄以及显微镜不可见的肿瘤残余。内镜视野下切除肿瘤。肿瘤全切后内镜检查，显示左侧和右侧视神经及垂体柄完好。术后4个月，已经看不出做过手术。术后39个月，复查无复发。

术前MRI

术后4个月

术后39个月影像，显示无肿瘤残余或复发（l–n）

　　该案例来自于INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）2011年就发表的研究《Endoscope-assisted microsurgical resection of skull base meningiomas》，以下是研究分享。

　　颅底脑膜瘤手术中神经内镜的应用

　　颅底脑膜瘤与重要神经血管结构关系密切，手术极具挑战性。其可沿颅底广泛蔓延，常累及重要血管与神经。肿瘤部分常隐藏于颅底“暗角”，或神经血管结构之后。使用不同视角的内镜可能有助于改善病变的可视化。

　　自Perneczky倡导内镜辅助显微手术以来，多项报道提示在颅内显微外科手术中使用内镜具有有益效果。与手术显微镜相比，内镜提供完全不同的视角。即使病变不直接位于内镜前端前方也能被早期发现。使用角度镜能够窥视转角处或神经血管结构后方，在颅底手术中非常有用。术者可将“眼睛”带至目标区域，即使在深部也能获得完美照明。与显微镜相比，内镜的另一个重要优势是极佳的景深。

　　内镜也有局限性。由于鱼眼效应，内镜图像存在畸变。只有经过一定训练，立体视觉的缺失才能得到代偿。显微镜和内镜各有优劣。在神经外科手术中结合这两种光学仪器的优势是合理的。

　　内镜在颅底脑膜瘤切除术中真的有用吗？

　　多年来，显微外科切除一直是颅底脑膜瘤的首选治疗方法。已取得了卓越的成果。由此产生的合乎逻辑的问题是：内镜真的必要吗？它有用吗？我们认为，内镜辅助在特定选择的病例中非常有用。

　　例如，嗅沟内的肿瘤部分无法通过显微镜可视化，因为视角平坦且眶顶遮挡了视野。然而，使用30°内镜可以获得嗅沟的良好全景（图1c）。

　　“锁孔”入路的另一个问题是使用显微镜时深部术野照明不佳，这可以通过内镜解决。此外，我们发现内镜应用在延伸至内听道的脑膜瘤中非常有帮助。当需要保留听力时，内听道后壁磨除范围应受限于前庭和半规管。即使广泛磨除外听道后壁，显微镜也无法直接检查内听道底。然而，使用30°、45°和70°内镜可以完美可视化内听道底。可以在内镜直视下发现并切除肿瘤残余，或者在内镜切除肿瘤后仅徒手使用内镜进行检查以确保肿瘤完全切除。肿瘤切除后，检查内听道磨除区域以发现可能引起脑嵴液漏的气房。

　　此外，内镜辅助技术是显微外科颅底手术的有益补充。内镜可用于切除隐藏在颈静脉结节和道上结节后方以及麦克尔腔内的肿瘤部分。我们展示了在扩大中颅窝入路中使用30°内镜以方便观察岩下间隙的应用。尽管在此耗时较长且主要为显微外科的操作中，内镜仅使用了约10分钟，但它对于识别和切除隐藏在岩骨后方、前庭蜗神经和面神经前方的肿瘤确实有益。为了减少磨除量以及避免损伤耳蜗导致耳聋的风险，所需磨除范围得以缩减。

　　在手术显微镜配合下使用内镜，可在颅底手术中提供额外的暴露和更好的通道，这就是“双镜联合”技术。全切除始终是我们首选的手术目标，但不能以新的永久性神经功能缺损为代价。

　　技术关键

　　在内镜辅助显微手术中，由于手术显微镜提供的图像质量更佳且具有3D视图，大部分操作步骤通常在显微镜视野下完成。只有部分手术步骤在内镜视野下进行。内镜主要用于观察骨性/硬脑膜夹角后方以及神经血管结构后方，以减少为暴露病变所需的颅底磨除和牵拉。此外，内镜还应用于深在且狭窄的手术通道，以改善照明和视野。内镜检查和剥离大多借助30°或45°内镜完成。70°内镜有时用于检查，但很少用于剥离，因为视角过陡导致操作更具挑战性。

　　为避免插入内镜后镜片起雾，我们在使用前将内镜置于37°C温生理盐水中预热。通过冲洗或擦拭清洁镜片。

　　虽然在鼻内颅底手术中由助手持镜是标准做法，且在桥小脑角（CPA）区表皮样瘤的开颅切除中也有报道，但我们更倾向于在双手操作剥离时将内镜固定于持镜臂上。我们的印象是，这种技术在避免潜在神经损伤方面更安全。特别是在CPA区，当内镜已穿过VII和VIII颅神经以观察深部肿瘤时，内镜无意的侧向移动可能导致颅神经缺损。因此，移动内镜以及置入或取出器械时必须小心谨慎，以避免损伤位于内镜前端后方且不在内镜视野内的神经血管结构。最后但同样重要的是，必须牢记内镜前端可能会变得非常热，这可能损伤神经血管结构，特别是在内镜视野下进行长时间剥离时。因此，建议频繁冲洗。