脑膜瘤手术中突然换了把“弯了的”工具？显微镜看不到的肿瘤死角，靠它清零-INC国际神经外科医生集团

　　51岁男性出现左侧听力丧失和耳鸣。一次阵发性眩晕发作促使进行MR成像。MR成像显示CPA内一处轴外对比增强病变，并延伸至内听道内（A和B）。通过乙状窦后入路，在显微镜下切除CPA部分的肿瘤。使用高速钻打开内听道，并用刮匙切除管内肿瘤的内侧部分。由于无法观察到内听道底，使用30°内镜，并借助90°刮匙切除肿瘤。使用45°内镜进行的最终内镜检查显示内听道深处无残留肿瘤。

　　神经内镜手术中，为了达到肿瘤的边边角角，需要采用30度、45度乃至70度内镜配合多角度专用器械实施切除，这并不罕见。

　　术后3年获得的MR成像显示全切除，无复发（图G和H）。

　　CPA区脑膜瘤手术可以不开颅吗？

　　“医生，这个位置手术风险既然这么大，我可以不开颅吗？不是可以从鼻子里取出肿瘤吗？”桥小脑角（CPA）区肿瘤中，神经内镜可以替代显微镜吗？其实，神经内镜与显微镜都是神经外科的重要手术工具，二者并非替代关系，而是根据病变特点和手术需求选择使用。每种技术都有其特定的适应症和优势。内镜不应作为显微镜的替代品，如果将两种神外手术中重要工具联合使用，能够最大程度安全切除肿瘤。

INC<a href='/jiaoshou/53.html' target='_blank'><u>福洛里希</u></a>教授

INC福洛里希教授

　　后颅窝脑膜瘤占所有颅内脑膜瘤的8%-23%。这些肿瘤通常是良性的且生长缓慢。因此，临床症状有时直到肿瘤达到巨大尺寸时才出现；因此，如果不进行治疗，CPA区肿瘤可能导致不可逆的神经功能缺损甚至猝死。由于其解剖位置和结构，CPA在手术方面难以到达且是一个复杂的区域。尽管手术切除面临诸多挑战，脑膜瘤的主要治疗策略是在不损伤神经血管结构的情况下实现全切除。

　　CPA肿瘤的手术治疗具有挑战性，并且由于该区域复杂的解剖结构，最佳手术技术长期以来一直存在争议。许多研究支持全切除CPA脑膜瘤，报告的GTR（全切除）率为27%-86%。达到巨大尺寸的肿瘤由于与重要结构粘连而使GTR变得困难，有时甚至不可能。对这些肿瘤进行全切，稍有不慎会导致严重的并发症。

　　许多研究表明，肿瘤越大，全切除率越低。然而，如果未完全切除，肿瘤会在不同时间点再生。重复手术的死亡率和致残率风险更高。因此，手术方法是首先确保肿瘤的全切除。然而，对于包裹和粘附于神经血管结构以及难以与重要结构分离的肿瘤，防止不可逆的并发症更为重要。

　　在临床表现方面，听力问题是最常见的主诉。所有表现为听力损失的患者几乎都有内听道侵犯，如上述案例。尽管面神经功能的保留仍然是手术的主要目标，但只要有可能，就应考虑保留听力。

　　病理生理学证据表明，听力损失可由耳蜗神经和/或迷路动脉在内听道内受压来解释，且肿瘤大小与听力损失之间存在直接关联。在迷路动脉受压的情况下，耳蜗的血管损伤且无法恢复，可以解释听力损失。

　　短期并发症的临界肿瘤体积为>28.56cm?，长期并发症为>32.64cm?。此外，肿瘤体积>32.64cm?的患者颅神经缺损的发生率更高。

　　INC福洛里希教授CPA脑膜瘤手术2大关键点！

　　显微镜+神经内镜，“双镜联合”切除颅底肿瘤

　　在颅底手术中，我想说绝大多数病例都适合这种方法。正如我一开始所说的，颅底手术的目标是到达颅底非常深的区域。对颅底手术来说，“双镜联合”是完美组合。在很深的区域操作时，内窥镜绝对是颅底手术中必备的工具。内窥镜的用途是让深部的结构可视化并且进行操作，并且操作过程中不会破坏从手术入口到病灶之间的解剖结构，所以需要使用内窥镜。

　　在桥小脑角（CPA）区域，因显微镜光束入射角度与局部解剖结构特点，不可避免存在视野盲区。而内镜一经应用，便在桥小脑角（CPA）区肿瘤病变手术中凸显优势。它能提供脑干水平颅神经连接处、硬膜出入口以及血管关系的优越视角，还兼具其他优势，比如秉持微创理念的小骨窗开颅、更易识别残余肿瘤以及清晰辨认开放的乳突气房。

　　角度镜的应用

　　我们一直在尝试如何减少并发症的发生率，并回归内镜的真正价值。在通道很窄的手术中，需要使用有角度的弯曲的仪器，旋转可以从侧面深入到角落。与显微镜相比，使用角度镜具有显著优势。显微镜通常仅提供直视视线，而角度镜则为抵达深部病变提供了额外的视角。Shin等人证明了内镜经乳突后岩入路在处理位于内听道、颈静脉孔和舌下神经管的肿瘤方面的有效性，能以最小的并发症实现良好的肿瘤切除率。