鞍区脑膜瘤手术后视力能恢复吗？

　　63岁的梁阿姨因为长期视力下降，近日来到市工人医院就诊。她本以为只是简单的视力问题，却没想到视力问题的“元凶”竟是脑瘤。

 

　　在近半年时间里，她的右眼视力持续下降，并且在最近一个月有加重现象。到医院就诊时，梁阿姨右眼几乎失明，左眼的视力也变得很差，时常伴有头痛等症状，日常生活已经受到困扰。医院医生在为梁阿姨检查后，判定其视力下降是由于颅内鞍区脑膜瘤引起。

 

　　经检查，医生发现梁阿姨的颅内肿瘤位置深，且位于重要的神经功能区，肿瘤包裹着重要神经血管及组织。若肿瘤进一步增大，梁阿姨不仅会双眼失明，甚至有生命危险。由于情况紧急，该医院立刻组织多学科专家为梁阿姨制定详细的手术方案，并在日前为梁阿姨及时拆除了颅内“炸弹”。术后第二天，梁阿姨右眼视力基本恢复，休养一段时间后康复出院。

 

　　鞍区脑膜瘤为什么会导致视力下降？

 

　　鞍区脑膜瘤位置深在，且与视神经、垂体、下丘脑、颈内动脉及其分支等重要结构关系密切，手术治疗鞍区脑膜瘤取得全切除、高生活质量、低并发症、低复发率的统一是神经外科医师的重大挑战。鞍区脑膜瘤患者术后视力恢复是影响患者术后生活质量最重要的因素。

 

　　鞍区脑膜瘤怎么治？

 

　　鞍区脑膜瘤生长速度缓慢，病程长，早期临床症状往往不明显。随着肿瘤生长，其最常见的症状为进行性视力、视野障碍，其原因可能为肿瘤压迫视神经、视交叉的直接损伤，也可因颅内高压、视乳头水肿和缺血的继发性损伤所致。文献报告鞍区脑膜瘤患者８１％～１００％有视力、视野障碍。鞍区脑膜瘤最主要的治疗方法仍然是手术治疗，遵循的手术原则与一般部位的脑膜瘤相同。对于有症状的鞍区脑膜瘤，早期诊断及早期治疗有利于视觉功能的恢复。鞍区脑膜瘤虽然是惰性肿瘤，但是研究显示其具有持续生长的趋势。因此，对于无任何临床症状或者只有轻微临床症状、体积较小的脑膜瘤，也应该采取积极的态度予以治疗。

 

　　鞍区脑膜瘤手术后视力能恢复吗？

 

　　视力恶化是鞍区脑膜瘤术后常见的并发症。产生的原因可能有：过度牵拉视神经、双极电凝灼伤、明胶海绵及止血纱布填塞过多、术后脑水肿、术区血肿压迫以及大型肿瘤切除后视神经塌陷导致供血障碍。近年来，神经外科医生们已逐渐认识到视力恶化并非视觉通路的直接损伤所致，而是损伤其供血的穿支血管的结果。若视神经、颈内动脉及其分支被严重推挤至粘连、包裹时，术中易损伤视觉通路的穿支血管而导致视力下降。Ｒｏｍａｎｉ等建议在视神经和视交叉附近行低功率电凝或无电凝操作以保护由颈内动脉发出的穿支血管。手术中合理地处理视神经、颈内动脉及其分支、垂体柄以及下丘脑周围的肿瘤至关重要。对肿瘤与血管、神经的粘连包裹的分离是相当困难和危险的。若肿瘤与颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉等重要血管发生粘连包裹，术中分离时找不到蛛网膜界面，可残留少许肿瘤薄片于血管壁上，切不可强行分离，以免造成血管损伤。在处理视神经受压严重和无蛛网膜界面的患者时，肿瘤囊内大部切除后最后处理视神经以及采用锐性分离以减少对视神经的牵拉是手术中保护视神经非常重要的措施。视神经移位严重者应以视神经管入口为标志寻找，若视神经与肿瘤粘连难以分离时，亦不要过分追求肿瘤全切，以免损伤视神经。肿瘤向视神经管内生长时，需磨开视神经管，并沿视神经生长方向纵行切开视神经鞘，切除视神经周围的肿瘤。研究表明术中进行视神经管去顶减压和视神经鞘切开减压有利于术后视力恢复。

 

　　近年来，文献报道鞍区脑膜瘤术后视力改善率从３２％～９２％不等，恶化者从３％～２２％不等。本组８例患者术前、术后视力均正常；术前３６例视力障碍患者中３４例获得远期随访，术后３５侧眼视力改善，占５２％，１０侧眼视力恶化，占１５％。术后近期视力改善情况决定了远期随访时患者的视力情况。文献报道影响术后视力恢复的因素有很多，包括年龄、术前视力障碍程度及持续时间、术前眼底改变、肿瘤大小、质地、肿瘤与视神经的关系、术中视神经的形态以及肿瘤与颈内动脉及其分支的关系等。Ｐａｍｉｒ等经多因素分析认为肿瘤蛛网膜界面的完整性、术前视力障碍程度、持续时间和年龄是影响视力预后最主要的因素。而Ｗａｎｇ等经Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归多因素分析结果发现术前视力损伤程度、复发、瘤周水肿、术前视盘改变是视力预后最相关因素。本组经多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析发现影响术后视力恢复的因素有：术前视力障碍程度、术前眼底改变、术前ＶＥＰ波幅改变以及肿瘤与视神经的的关系。

 

　　术中神经电生理监测能对患者术中神经系统功能的完整性进行客观、有效的评价，有助于术中识别特定的神经结构，及时发现手术操作引起的神经损伤，并且还能预测术后神经功能，已广泛应用于各类手术中。然而，在鞍区病变手术中，ＶＥＰ监测的应用却一直受到限制。其主要原因为ＶＥＰ个体差异性较大，易受麻醉药物的影响，以及监测设备精度不高，抗干扰能力差，难以诱发出稳定、可重复的ＶＥＰ电位。近年来，随着各种监测设备和监测技术的日益提高，有不少研究报道了ＶＥＰ电位能稳定、可重复引出，并对其与视力预后关系进行了论述。Ｓａｓａｋｉ等报道了采用全身静脉麻醉，使用改进的光刺激器（装有高强度发光二极管的刺激器固定在圆盘状的硅胶中），并结合视网膜电图监测，在１００例（２００侧眼）患者成功获得和记录了稳定、可重复的ＶＥＰ电位１８７侧眼（９４％），结果分析认为术前严重的视力障碍是ＶＥＰ不能稳定诱发出的一个重要因素，术中ＶＥＰ电位的波幅改变与术后视觉功能密切相关，应用ＶＥＰ术中监测可以避免或者使术后视力恶化程度最小化。有研究表明术中暴露视神经，直接刺激视神经，ＶＥＰ电位可重复诱发出。然而，关于ＶＥＰ术中监测方法，尚缺乏相关的多中心、大宗病例的临床研究提供这方面的经验。因此，ＶＥＰ术中监测的应用还需更多的研究提供更稳定、更有力的证据。

 

　　总结：术前视力障碍程度、眼底改变、ＶＥＰ的波幅改变以及肿瘤与视神经的关系是影响术后视力恢复的重要因素，这些因素都最直接地反映视神经的损伤情况。鞍区脑膜瘤应该早期诊断、早期治疗。术前积极完善视力、眼底、ＶＥＰ检查，有利于对患者进行正确的术前评估，制定合理的治疗方案，并且可以大体地预测术后视力的恢复情况。