颅底肿瘤手术危险吗？

　　多年来,完全切除侵犯颅底中线区的肿瘤被认为是不可能的,因为这些肿籀位于各种不同的手术专科均无法处理的部位。当显露肿瘤时,显露范围十分狭窄,肿瘤的切除也常常是不完全的。

　　1960年, Tessier请求Guiot帮助处理他的第1例器官异位病人。这一新的前颇窝底人路被第一次应用于娇正颅面騎形,如器官异位和骨发育不全。然后,这种入路被用于手术切除颅底肿瘤。第一篇关于这种人路的文献发表于1972年,报道了16例蝶筛窦病变。

　　经颅底入路的危险性

　　经颅底入路最严重的并发症是使蛛网膜下腔和上面部充满空气的腔隙相通。（图1）广泛切除筛蝶窦肿物将打开额骨蝶窦和筛骨气房。鼻腔的底部和咽或鼻甲的粘膜可以经颅到达。硬膜撕裂和硬膜缺损经常发生,造成气性囊肿、脑脊液漏、上行性感染和脑膜炎。

　　哽膜内腔和面部充气腔之间的三层结构是硬膜、受肿瘤侵犯的颅骨和鼻咽粘膜层。肿瘤切除后,这些结构必须仔细修复,以防止并发症。硬膜必须紧密关闭(这可能需要骨膜移植),颅底必须重建以消灭死腔,因其可导致脑膜膨出、脑膨出、术后硬膜外血肿和术后感染。脑膜层必须保护好或重建以封闭鼻腔。用于修复颅底的移植骨必须有活组织供养。

　　当这些规范被严格采用后,经颅底入路就成为种良好的有效的手术入路。

图1：切除(左和右)筛蝶骨肿痼(骨瘤?)广泛打开上面部充气腔。

　　经颅底入路的手术目标

　　经颅底入路的第一个目标是完全切除肿瘤。某些肿瘤位于中线,但多数向外侧扩展到眶壁、蝶骨小翼及大翼和中颅窝。第二个目标是游离颅神经、打开视神经孔、蝶骨裂甚至圆孔、卵圆孔,这些区域通过狭窄的前入路不能到达。如果前颅窝、可能还有中颅窝需要暴露,则需要前部的经硬膜下和硬膜外入路。嗅觉丧失(术前常常已经存在)是惟一的副损伤。保留筛板区和嗅盖的手术曾经有过记述,但其应用取决于肿瘤的部位。以后将讨论经颅底和其他经面部的联合入路。

　　脑膜瘤侵犯颅底通常有三种方式:

　　首先,前颅窝在其薄弱点如筛区和筛孔平台可以破裂,如嗅沟脑膜瘤鼻内扩展,其时没有真正的骨侵蚀。

　　第二,地毯型脑膜瘤，硬膜肿瘤没有骨质增生重要,这种骨质增生并不是单纯的反应,而是真正的肿瘤骨质浸润。骨质增生和整个临床症状和视神经压迫相关。硬膜板和骨必须切除以防复发。翼点部位并不是经颅底入路的指征。当病变跨越视神经管和向内累及蝶骨区时,这种入路是必需的且很有用。

　　第三,在邻近某些累及颅底的团块型脑膜瘤部位,可以见到骨反应。这一反应的病理特点难以确定,但这可能为肿瘤真性侵犯,可能导致肿瘤颅内部分切除后数年颅底恶性病变复发。脑膜瘤颅底侵犯必须切除,是同时一步还是分两步切除硬膜内肿块,这取决于硬膜缺损的大小和颅内手术的时间。

　　总结：

　　并不是所有颅底肿瘤均需要经颅底入路达到肿瘤部位。这取决于肿瘤的精确解剖定位。经颅底入路应该用于增加肿瘤全切的机会。侵犯颅底肿瘤的诊断并不表明应该常规采用一种统一的治疗方案。选择全切除、减压还是不手术而采用放射治疗取决于病变的组织学特性和范围。这些因素必须在术前检查期间给予评估。