高难度颞叶内侧AVM险致记忆丧失！INC国际Lawton教授全切手术实录与策略解析-INC国际神经外科医生集团

　　27岁的王先生因脑血管动静脉畸形，3个月内出血三次，期间做了2次介入和伽马刀，吃饭走路大小便均能自理，但反应迟钝、认知障碍并失去记忆，刚说过的话转头就忘.....。

　　脑动静脉畸形(AVM)就像大脑血管里搭的"违章建筑"，而当违规搭建的位置在大脑颞叶这个区域时，可能让患者的语言中枢突然"卡壳"，让记忆仓库莫名"丢件"，甚至在毫无征兆时引爆颅内血管的"定时炸弹"。

　　不过别慌，国际脑动静脉畸形手术大咖——INC美国Lawton教授曾在《Journal of Neurosurgery》发表临床研究论文，主要讨论颞叶动静脉畸形(AVMs)的解剖亚型，也就是说通过给颞叶AVM做精准分型，医生们能像拿着建筑图纸般预判风险，更好地诊断与治疗颞叶AVM。

　　颞叶动静脉畸形的分型

　　国际脑动静脉畸形手术大咖——INC美国Lawton教授曾在《Journal of Neurosurgery》发表临床研究论文，在这篇文章中，由于关于颞叶动静脉畸形(AVMs)的描述不一致，为了标准化报告，Lawton教授将文献中现有的描述融合成一个直观的分类，包含5个解剖学亚型：侧面、内侧、基底、外侧裂和脑室，并根据这些亚型回顾了研究团队对颞叶AVMs的手术经验。

发表在《Journal of Neurosurgery》上的临床研究论文《Temporal Lobe Arteriovenous Malformations: Anatomical Subtypes, Surgical Strategy, and Outcomes》

　　教授和他的团队一共为88名颞叶脑动静脉畸形的患者进行了手术治疗。并且通过总结和研究，得出了相关研究结论，将颞叶AVMs分类为亚型可以帮助手术规划，也可以标准化报告。

　　大脑中动脉的供血动脉出现在78个颞叶AVMs(占89%)中，大脑后动脉的供血动脉出现在47个AVMs(占53%)中。

大脑中动脉是颞叶外侧面型和外侧裂型AVMs主要供血动脉;
大脑后动脉更多地参与颞叶内侧型、基底型和脑室型供血(表2);
脉络膜前动脉供应所有的脑室型AVMs，以及大部分的内侧型和外侧裂型AVMs;
脑膜中动脉和豆纹动脉是颞叶AVMs的不常见供血动脉;前者出现在颞叶外侧面型和基底型中，后者出现在颞叶内侧型和外侧裂型中。

表2 88例颞叶AVM患者的病变解剖学
表2 88例颞叶AVM患者的病变解剖学

　　接下来就分享一例INC国际脑血管手术大咖Lawton教授做过的颞叶内侧动静脉畸形顺利全切的案例，以及该部位AVM的切除策略。

　　INC国际脑血管手术大咖Lawton教授 · 手术实例

　　Amanda 36岁颞叶内侧动静脉畸形

　　Amanda在36岁时，因脑出血送医检查，后发现丘脑/基底节AVM出血(Spetzler-Martin分级为 6 级：S2V1E1/A2B0C0)。

　　原来Amanda的脑动静脉畸形已经检查出多年，但却因未出血而没有采取干预措施，直至这次突发出血，多方抉择后，Amanda选择了伽马刀治疗。

　　Spetzler-Martin分级：

　　根据AVM大小、是否在功能区、有无深部静脉引流三项得分相加，评分范围为1~5.分别对应Ⅰ~Ⅴ级，分级越高，外科手术难度越大，预后越差。

轴位T1加权像，既往行γ刀治疗

　　伽马刀治疗后

　　然而，就在伽马刀治疗 3 年后，造影显示AVM大部分闭塞，颞叶内侧少量残留畸形团向 BVR 引流。

　　如果想要解决颞叶内侧依然活跃的动静脉畸形，手术是Amanda的更优选择。

颞叶内侧少量残留畸形团向BVR引流(右ICA造影，侧位)

　　决定手术

　　影响智力、记忆力下降……这些风险让Amanda十分害怕，她的孩子尚小还需要她的照顾，如果自己出现问题，后果难以想象。

　　因此Amanda找到了国际脑动静脉畸形手术大咖——INC美国Lawton教授，希望教授能为她“解决”掉这个位于颞叶内侧面的动静脉畸形。

　　颞叶是什么?

　　颞叶是大脑里承担记忆功能、听觉处理、语言理解及情绪调节的重要区域，如果此部位受损，会出现癫痫、记忆障碍、视野缺损、听觉和平衡障碍等症状。

　　终于安全全切

　　▼右侧眶颧开颅，经侧裂入路，牵开颞极暴露来自ICA鞍上段、MCA的M1段、PCA的P2段和小脑幕切迹。

右侧眶颧开颅，经侧裂入路，牵开颞极暴露来自ICA鞍上段、MCA的M1段、PCA的P2段和小脑幕切迹。

　　▼电凝供应颞叶内侧面型AVM的PCA的P2供血支，减少畸形团血供。

电凝供应颞叶内侧面型AVM的PCA的P2供血支，减少畸形团血供。

　　▼移除AVM

移除AVM

　　▼显露PCA周围至其ParOccA和CalcA(P2P)分叉

显露PCA周围至其ParOccA和CalcA(P2P)分叉

　　▼沿小脑幕见PCA的大脑脚段(P2A)和硬化的供血支。

沿小脑幕见PCA的大脑脚段(P2A)和硬化的供血支。

　　INC国际Lawton教授解析颞叶内侧面AVM的切除策略

　　颞叶内侧面AVM位于钩回下角、海马旁回和/或海马内侧的组织团块中。这些皮层结构深藏在颞叶内侧缘。在一些位置特别靠前(比如钩回)的颞叶内侧面型AVM中，血供还可以来自后交通动脉(PCoA)、TempPolA和ATA的丘脑穿支血管。

　　颞叶内侧面型AVM多半靠后(比如在大脑脚外侧缘或海马旁回的后方)，有更多来自PCA分支，包括PosTempA和IPChA的供血。引流向深部的BVR，也会通过颞叶底面静脉向后外侧、通过侧裂深部静脉向前外侧次级引流。这类AVM因为包含具有记忆功能的海马而可能影响到功能。

　　用于颞叶内侧面型AVM的手术入路，是用于颞叶侧裂面型AVM入路的远端变型。

第1步：使用眶颧入路垂直显示AVM，经侧裂分离，就像前往基底动脉分叉动脉瘤的入路。
第2步：移除眶骨可以比翼点入路提供更靠前的径路，使术野延伸到颞叶内侧表面。卸下颧弓以便颞叶向后外侧回缩，进一步拓宽术野。向后外侧回缩显露颞叶内侧面，使之成为一个凸面的入路。总的来说，眶颧开颅缩短了到达AVM的距离，并增加显露。分离侧裂将颞叶内侧面从粘连的额叶上分开，打开颈动脉池和脚间池，分离围绕钩回的AChA。
第3步：沿岛叶内侧和下方进一步分离至PCA。颞叶内侧面型AVM向深部引流至BVR。
第4步：牵开颞极，且不损伤重要的引流静脉。使用眶颧-经侧裂显露AVM基底部，可以看到来自AChA和PCA的P2段，以及来自PCoA(AntThaP)、TempPolA和ATA的供血支。
第5步：这些供血支沿内侧软膜边缘(钩回)进入畸形团，形成内侧前界。
第6步：骨架化AChA和PCA的P2段，闭掉来自PCA的终末支，向内推移保护中脑穿支(PosThaP、PedP、CirP、ThGenP和mPChA)。通过岛叶和杏仁核界定的AVM的外侧缘，沿周边分离AVM，可以不影响记忆功能。
第7步：巨大的AVM会向颞下角延伸，必须打开脑室才能确认其外侧边界。这样的垂直入路会遮挡AVM后上缘，要把它向内下拉入手术通道里。与BVR相连的畸形团位置深在，直到分离快结束的时候才能看到。

　　INC 国际脑血管专家Michael T. Lawton教授

　　INC国际 Michael T. Lawton 教授作为巴罗神经学研究所主席兼首席执行官，深耕于脑动静脉畸形的形成、遗传学特征和破裂的治疗，以及脑部血管瘤的血液动力学、破裂、数字建模等领域。他的临床研究包括血管瘤、动静脉畸形、颅内搭桥的微创治疗方法，以及微创治疗临床数据。

　　他发表了450多篇神经外科专业文章，撰写3部个人著作(动脉瘤手术治疗著作《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》、《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》、《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》)，是70多本医学专业书籍的部分章节作者，获得近20项国际医学奖项，是600多个专业讲座及世界40多个神经外科机构的特邀教授。