八旬老人体检查出动脉瘤，保守观察2年瘤子竟疯长到乒乓球大小！能否绝境逢生？-INC国际神经外科医生集团

　　每年一次的健康体检，是很多家庭守护长辈健康的共识——尤其是对年过八旬的老人来说，早发现小问题，才能避免大风险。

　　可如果体检真的查出了颅内血管隐患，难题反而来了：对85岁高龄、还伴有高血压、肺气肿的老人，是选择保守观察，赌病灶不会快速恶化？还是冒险手术，拼一个彻底治愈的可能？

　　一场体检，查出颅内“沉默的隐患”

　　王奶奶有高血压和轻度肺气肿病史，子女们坚持每年带她做一次的预防性脑部体检。正是这次MRI检查，意外发现了左侧颅内一个12mm的动脉瘤——它起源于后交通动脉，医学上称为“真性”后交通动脉瘤，完全扎根于后交通动脉本身，不像常见的动脉瘤会牵连颈内动脉。

　　当时王奶奶没有任何头晕、头痛的症状，考虑到她的年龄和基础病，医生建议定期随访观察，暂时不做手术。

　　王奶奶家人都松了口气，以为这只是个“不用管”的小问题，却没料到，这颗“沉默的隐患”正在悄悄酝酿危机。

　　病情急转直下-“小瘤子”快长成乒乓球那么大

　　接下来的两年，王奶奶按时复查，可动脉瘤的生长速度超出了所有人的预料。它不仅从12mm疯长到30mm，还慢慢形成了血栓，像一块不断膨胀的“血块疙瘩”，开始压迫脑干和丘脑——这两个部位是人体的“生命中枢”，掌管着呼吸、心跳和运动功能。

　　而在入院前5个月开始。王奶奶突然觉得右边胳膊腿没力气，走路摇摇晃晃，没多久就站不稳了；更让人揪心的是，她的左眼完全睁不开，眼球也没法转动，吃饭、喝水都变得困难。家属赶紧带她复查，结果显示动脉瘤还在变大，已经出现了明显的神经功能缺损。

　　（a）确诊后4个月的血管造影显示，动脉瘤直径为12mm，起源于后交通动脉。

　　（b）确诊后2年3个月的磁共振成像（MRI）显示，动脉瘤伴血栓形成，直径增大至30mm，且压迫脑干。

　　（c）、（d）（确诊后）再经6个月，磁共振成像（c）及三维计算机断层扫描血管造影（3D-CTA，d）显示，病灶进一步扩大，直径达35mm；动脉瘤从后交通动脉向上方扩张，右侧大脑后动脉未显影。

　　可病情恶化的速度比想象中更快。入院前1个月，王奶奶的意识越来越模糊，说话含糊不清，最后连吞咽都做不到，只能卧床不起。

　　紧急转诊到INC国际神经外科大咖川岛明次教授所在的医院时，王奶奶最新的MRI和3D-CTA检查结果让所有人都心头一紧：动脉瘤直径已增至35mm（一颗标准乒乓球直径为40mm），瘤体上还长出了危险的“瘤泡”（容易破裂的薄弱部位）。

　　此时的王奶奶，格拉斯哥昏迷评分只有11分（正常人为15分），右侧肢体肌力仅3级，改良Rankin量表评分5分，属于完全依赖他人照顾的状态。再拖下去，要么动脉瘤破裂大出血，要么进一步压迫脑干导致呼吸骤停，必须马上手术！可手术谈何容易！

　　三重难关横亘，高龄患者手术台上的“生死博弈”

　　面对这样一位超高龄、病情危重的患者，手术决策变得极其艰难。

　　难就难在三重难关叠加：

　　第一关是“高龄风险”。85岁的老人，身体机能本就衰退，加上高血压、肺气肿，手术中麻醉风险、术后感染和出血的概率都比年轻人高得多，能不能扛过手术本身都是未知数；

　　第二关是“病灶罕见凶险”。巨大“真性”后交通动脉瘤全球仅报道过3例，没有成熟的手术模板可参考。35mm的瘤体包裹着血栓，紧紧贴在脑干上，稍微一碰就可能损伤神经，导致终身瘫痪甚至死亡；

　　第三关是“血管保护难题”。后交通动脉上有很多细小的“穿支动脉”，就像给脑组织供血的“毛细血管”，手术中如果不小心损伤这些血管，会引发缺血性中风。可如果不彻底处理动脉瘤，破裂风险又极高，两难之下，医生必须找到精准的平衡点。

　　转机出现在详细的术前评估中。三维CT血管成像（3D-CTA）显示，这个巨瘤可能有一个独特之处：瘤体上似乎没有重要的穿支血管发出。医生推测，可能是因为瘤内血栓形成，已将这些穿支血管的开口自然“封堵”了，同时大脑后动脉可能已经建立了代偿供血的“备用路线”。

　　这个发现，让神外团队看到了希望之光。最终，他们下定决心：迎难而上，实施“动脉瘤夹闭孤立术+血栓切除术”。

　　显微镜下的“抽丝剥茧”，从卧床不起到重获新生

　　手术顺利进行，随着血栓被清除，被压迫了两年的脑干，且没有出现任何新的缺血病灶。

　　老人恢复得非常顺利，从术前嗜睡恢复到完全清醒，原本几乎动不了的右手也恢复到能抬能握。术后一个月，她就能在辅助下行走和进食。

　　（a）经左侧经外侧裂入路的手术视野：动脉瘤已完成夹闭，瘤顶切开后实施了完整血栓切除术，未发现动脉瘤周围的滋养血管

　　ICA——颈内动脉（Internal carotid artery）；

　　AN——动脉瘤（Aneurysm）；

　　dPCOM——后交通动脉远端（Distal part of posterior communicating artery））。

　　（b）、（c）术后计算机断层扫描（CT）显示，脑干受压解除，且无缺血性病灶。

　　高龄不是手术的绝对禁忌，关键是要找到经验丰富的团队，精准评估病情，找到最合适的手术方案。

　　定期脑部体检对中老年人尤其重要，尤其是有高血压、糖尿病等基础病的人群，即使没有症状，也可能隐藏着颅内动脉瘤这样的“定时炸弹”。早发现、早评估、早治疗，才能为生命保驾护航。

　　*文献来源：

　　Kawashima A et.al.Thrombosed Giant“True”Posterior Communicating Artery Aneurysm Treated by Trapping and Thrombectomy

　　INC国际神经外科专家团-川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等