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脑脊液分流治疗松果体肿瘤,手术后会出现哪些并发症?

编辑:INC|发布时间:2020-12-07 15:42|点击次数:
脑脊液分流治疗松果体瘤合并阻塞性脑积水后出现大量瘤内出血是罕见的。我们报告了我们与两个病人的经验,并回顾了文献...

  松果体肿瘤是一种罕见的原发性脑瘤(发病率0.4% ~ 3.4%),常表现为局部肿块或梗阻性脑积水。脑积水的治疗包括脑室外引流和脑室-腹腔分流术。松果体肿瘤瘤内出血是脑室-腹腔分流术或脑室外引流术治疗梗阻性脑积水后罕见的并发症。到目前为止,仅有4例松果体肿瘤在脑脊液分流后出现大量出血。脑脊液转移引起的其他肿瘤出血包括髓母细胞瘤、室管膜瘤、丘脑、小脑星形细胞瘤。

  我们报告两位病患在松果体肿瘤中出现大量的瘤内出血。一位23岁男性患有松果体瘤,其(MRI, CT)图像显示为梗阻性脑积水,接受右脑室-腹腔分流术。他的意识恶化,并经历了巨大的瘤内出血,后来死亡。另一例松果体肿瘤是一名47岁男性,因阻塞性脑积水和意识恶化而接受紧急外脑室引流术。手术后他病情突然恶化,影像显示有大量瘤内出血。出院时仍为植物人,两周后死亡。虽然脑室-腹腔分流术或脑室外引流术后的松果体瘤内出血是罕见的,但它是发病率和死亡率的重要原因,在开颅前进行脑脊液分流时应将此案例铭记在心。

  患者1

  一名23岁男性,既往健康,有进行性头痛、呕吐和视力模糊病史。他在医院就诊前一天头痛加剧。神经学检查除了视力下降和双侧乳头水肿外,未见其他异常。CT显示松果体区等致密病变伴阻塞性脑积水(图1A)。MRI显示松果体区域肿瘤直径2.6 cm*3.1 cm*2.9 cm, t1加权图像低信号,t2加权图像轻度高信号(图1B)。采用德尔塔分流试剂盒进行脑室-腹腔分流手术以减轻患者的脑积水。分流术5小时后,病人恶化为深度昏迷状态,并无脑干反射。立即CT显示第三脑室大量瘤内出血,该脑室破裂进入侧脑室(图1C)。由于他的神经系统状况不佳,没有进行减压手术,他后来去世了。

脑脊液分流治疗松果体肿瘤

图1。CT及横t2加权MRI显示松果体区肿瘤合并梗阻性脑积水(a及B)。CT显示第三脑室大量瘤内出血并破裂进入侧脑室(C)。

  患者2

  一名47岁男性,因严重头痛、呕吐、嗜睡和双侧乳头水肿后入院。胸部CT示右侧肺癌并纵膈及肺门淋巴转移。NSE为42.38 ng/mL(正常范围0-16.3 ng/mL), CEA和SCC正常。脑核磁共振检查显示松果体肿瘤与梗阻性脑积水。t1加权像肿瘤低密度,t2加权像肿瘤微高密度,增强不均一(图2A、2B)。他接受了甘露醇治疗,并因肿瘤切除而入院。由于意识水平逐渐下降,医生计划进行紧急脑脊液分流,并行右脑室外引流。

脑脊液分流治疗松果体肿瘤

图2。横向t1和t2加权图像显示松果体区肿瘤并梗阻性脑积水(a和B)。CT扫描显示肿瘤内大出血(C)。

  术中,脑脊液处于高压下。术中允许少量脑脊液引流。然而,在室外引流两小时后,他陷入深度昏迷,瞳孔不均匀。紧急CT扫描显示第三脑室有大量瘤内出血,该脑室破裂进入侧脑室(图2C)。家庭选择放弃任何治疗并出院。

  脑脊液分流后引起瘤内出血的机制有不同。在高ICP值下,大脑的顺应性下降,因此,即使我们在手术中释放少量脑脊液,颅内压也明显下降。这可能会导致微小但快速的运动,扭曲颅内结构,并造成颅内和瘤内压力之间的突然失衡。这种不平衡可导致血管功能不全、静脉充血和随后的肿瘤内出血。我们知道,颅内容积是恒定的。脑脊液体积的迅速减少与脑血容量的增加相互补偿。血管充血导致瘤内出血。我们认为我们病例的肿瘤出血是由于脑脊液分流术中升高的ICP突然下降所致。脑脊液转移和脑室缩小后,肿瘤从周围结构转移。这种改变可能改变了肿瘤内的静脉循环,导致瘤内血肿。早期报道显示肿瘤出血的死亡率极高。在我们的病人中,尽管经过了特别护理,出血也导致了随后的死亡。虽然在手术过程中逐渐释放脑脊液,但仍不能防止出血。在某些因肿瘤引起的脑积水而出现高ICP的病例中,最好通过随后的肿瘤切除来恢复阻塞的脑脊液通路的畅通。基于这一经验,我们认为在对松果体肿瘤引起的梗阻性脑积水进行术前处理时,应考虑瘤内出血的可能性。脑脊液转移有潜在的危险,应该限制在那些因颅内压升高而出现急性疾病的患者,这些患者很难接受暂时的药物治疗。但拥有丰富经验和高超技巧的术者往往可以避免此隐患,INC之德国巴特朗菲教授极为擅长脑干、松果体、丘脑等位置的病变切除,以安全前提下的高切除率闻名世界,国内患者可预约INC国际专家远程咨询,或由教授为其主刀。

  参考文献:Int J Clin Exp Med 2016;9(10):20380-20382

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