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回顾性分析:髓母细胞瘤切除范围及分子亚群的预后价值

编辑:INC|发布时间:2020-10-26 11:00|点击次数:
既往评估切除范围的临床重要性的研究均未考虑分子亚群。我们以亚组特异性的方式分析了切除范围的预后价值...

  本文回顾性分析了在参与髓母细胞瘤国际高级基因组学联盟的中心接受治疗的患者亚组特异性切除范围的预后价值,考虑到分子亚群后,增大切除范围的益处在很大程度上减弱;在预后上,近全切除似乎与全切除相当,而且全切除对预后的有益临床效应比其他已知的髓母细胞瘤的危险因素要小。髓母细胞瘤手术切除的当前目标是实现安全的全切除、无明显的神经后遗症。如果肿瘤附着在关键结构上,其目标是留下小于1.5厘米的残余管,这几乎是完全切除,在神经外科学界有一个有争议的普遍看法,即全切除在预后上优于近全切除。

  INC国际神经外科顾问团(WANG)的专家成员James T. Rutka教授的研究结果显示,在全切除和近全切除之间没有预后差异,这有助于说服外科医生在切除关键结构的肿瘤的小残留部分时将发病率降到更低。次全切除范围可略大于1.5cm的引针可用于有限的小针活检。这个小于1.5 cm的值主要来源于术后CT扫描,与现代MRI相比分辨率较低。与现代以顺铂为基础的治疗相比,当时的治疗和结果有很大差异,在此期间,组织学分类可能包括其他实体,如非典型畸胎样横纹肌样肿瘤。此外,大约一半的成神经管细胞瘤(主要是第4组)在MRI上没有增强或有不均匀增强,即使在现代术后MRI上,也很容易忽略非增强的残余肿瘤,尤其是位于小脑和脑干之间的肿瘤。需要使用现代三维MRI容量指标和接收器操作曲线进行大型前瞻性放射学研究,以确定肿瘤残留的大小是否能真正预测不良预后。

髓母细胞瘤

  有几个原因可以解释为什么我们的数据显示切除程度和生存率之间没有明显的联系。科学文献综述显示,有大致相同数量的研究证实了和没有证实增大切除范围与总生存率之间的联系。尽管临床的不确定性被现有的证据证明是合理的,大多数神经外科医生试图在没有更多确切的数据的情况下,极大限度的安全的全切除,以达到极大的无进展生存率和总生存率。

  先前的前瞻性临床试验对儿童成神经管细胞瘤切除范围的作用提出了质疑。Packer和同事报道,尽管两组患者仅接受23.4 Gy的颅脊髓照射,但在残留肿瘤小于1.5 cm的无转移患者(n=313)的5年无事件生存期为83% (SE 2·2),而在残留肿瘤大于1.5 cm的无转移患者(n=15)的5年无事件生存期为75% (SE 13)。Gajjar和他的同事报告说,在平均8年以上的随访中,在髓母细胞瘤-96组36中,6例肿瘤残留大于1.5 cm的高风险患者中,没有一例有疾病的证据。3 HIT200036多中心临床试验队列没有显示大于1.5 cm的残余肿瘤与无事件生存之间的关联。最后,我们先前报道了34在第3组和第4组成神经管细胞瘤的患者中,复发的部位几乎总是转移。在第4组肿瘤患者中,全切除术的好处似乎主要局限于有转移的患者,而不是那些在残留病变超过1.5 cm时接受强化颅脊髓照射的无转移患者。为什么4组转移性肿瘤患者在次全切除术后生存率似乎降低了还不清楚,但简单的近因解释是这一组的转移扩散程度比其他组高,因此外科医生追求积极切除的动力减弱。在接受次全切除术的患者中,有转移的患者的平均残余肿瘤大小可能比无转移的患者更大。我们要强调的是,所有的病人都受益于脑干肿瘤的大量减积和减压。我们的研究结果并没有说明或认可在辅助治疗后进行小的诊断性活检的策略,因为适合进行辅助治疗的疾病类型很少出现,也不包括在我们的数据集中。由于患者肿瘤的亚群在手术时通常不能清楚地知道,因此我们的诊断结果在临床应用上可能会受到限制。然而,我们的结果可以肯定地告诉我们对小的残留肿瘤进行二次手术的价值。

  关于手术切除范围的临床重要性,任何潜在的年龄相关差异都需要在前瞻性随机试验中进一步研究。我们的结论是,虽然手术的主要目标应该是全切除,但近全切除和全切除之间没有预后差异,因此,如果有神经后遗症的临床风险,不应该追求全切除而是近全切除。先前的研究和我们的结果都质疑将残留疾病作为划分高危和诱发大剂量颅颈放射治疗患者的标准的统计学意义和临床规模。我们的数据表明,迫切需要重新审视残余疾病作为风险分层标准,特别是在描述和验证了更多信息和可靠的分子标记之后。

  参考文献:

  James T. Rutka. Prognostic value of medulloblastoma extent of resection after accounting for molecular subgroup: a retrospective integrated clinical and molecular analysis .2016

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