听神经瘤手术还是放疗？

　　手术切除一直是听神经瘤的传统治疗方法。由耳、鼻、喉专科医生和神经外科医生实施的现代显微外科手术已经达到了高水平的完全切除和低发病率。大量现代外科手术报告颜面和三叉神经病变低于7%，听力保留在33-81%之间。这些结果与肿瘤体积直接相关。早期放疗系列也报道了类似的结果，同样依赖于治疗时的肿瘤体积。然而，听神经瘤的手术是一项挑战，需要多年的训练和经验才能达到主要系列报告的结果。一种更标准化的方法使病人得到真实的信息，从而达到预期的效果。目前这些病变的影像学证实了组织学的确定性。再加上近期放射外科报道的结果，对这些病变是否需要手术干预提出了质疑。只有在肿块效应伴有脑干压迫症状的情况下才需要手术。越来越多的文献支持立体定向辐射的观点。

 

　　近10年来，立体定向放射外科(SRS)在听神经瘤治疗中的应用进展迅速。自从Karolinska小组发表了发病率不可接受的病例以来，立体定向放射技术的改进为随访5至10年的患者提供了广泛的经验。至少95%的肿瘤控制率伴随着低的治疗相关发病率，最终确立了立体定向放疗作为患者乃至经验丰富的神经外科医生的治疗选择。然而，为了保留完整的功能，需要拒绝主要SRS和立体定向放疗(SRT)系列中所报道的不太理想的1.1-36%面部、2.6-25%三叉神经和19-67%的听力恶化。理论放射生物学模型表明，晚期正常组织损伤与每次治疗对关键结构的剂量之间存在直接关系。因此，最近来自越来越多机构的报告讨论了立体定向放疗的较佳方法，以保持功能，并提供优于显微外科和SRS的肿瘤控制。

 

　　在本期中，Meijer等人报告了一项单一机构的、前瞻性的、非随机的比较SRS和5分疗程SRT治疗前庭神经鞘瘤的结果。任何非随机的治疗选择试验都充满了意想不到的选择偏差的风险，这可能会比任何潜在的治疗效果更大水平地影响患者的结果。事实上，的另一个机构尝试比较这些不同的前庭神经鞘瘤的定向治疗方法，根据医生的偏好分配患者(8)。Meijer等人通过比较符合预处理特征和治疗后评估的组之间的结果，正确地尝试克服选择偏差的幽灵。1992年至2000年间，有129名病人在阿姆斯特丹自由大学医学中心接受了辐射治疗。虽然SRS组和SRT组在性别、肿瘤维度和随访时间上匹配良好，但在年龄上存在差异。立体定向方法的选择，进一步，依赖于一个与病人相关的特征，就像牙列的状态一样平淡。由于作者使用了基于上颌牙印的基准/固定装置进行SRT，分割治疗只提供给有牙齿的患者。无牙患者接受SRS，因为在这种情况下，日常用牙科器械重新定位的准确性不能确定。此外，SRS患者的剂量选择在10-12.5 Gy之间，SRT患者在20-25 Gy之间，这取决于治疗是在1995年之前还是之后进行的。本报告和先前发表的初步经验(12)都没有讨论1995年以后剂量改变的原因。最后，一些患者的剂量计划完全依赖于计算机断层扫描(CT)，然而，1997年以后，治疗计划使用CT-磁共振(MR)融合。

 

　　尽管有这些观察结果，这期报道的结果对神经外科医生和放射肿瘤学家护理前庭神经鞘瘤患者很重要。在中位随访33个月后，除了三叉神经功能保留有小但的差异有利于SRT外，其他结果无差异。然而，这些结果不应被解释为一般证明SRS和全部多剂量SRT入路对前庭神经鞘瘤的等效性。我们相信，阿姆斯特丹经验的信息是，立体定向疗法使用一个或少的部分，虽然对肿瘤控制同样合适，但对正常组织，特别是颅神经VIII，也有同样的损伤。Meijer和他的同事没有检测到差异，但这并不意味着对适当分馏的SRT不存在这种差异。剂量分级的任何潜在临床影响都可能因为选择的分级方案没有充分利用正常组织反应后期的生物能力来修复电离辐射造成的亚致死细胞损伤而被掩盖。

 

　　72例前处理合适听力保留患者中，SRS后75%保留听力功能，SRT后61%保留听力功能。作者没有进行连续测听，但认为使用电话的能力可以作为有用听力的证明。尽管最近匹兹堡大学的低剂量SRS试验和其他低分馏SRT试验的结果都与听力保留结果一致，但两者的比率都低于那些采用更持久的、可能在生物学上更有意义的分馏方案的中心。Fuss等人使用23个分数中位数57gy，报告了85%的患者的5年合适听力精算保留。未患神经纤维瘤病(NF-2)者听力保留率为全切。Andrews等人，在之前引用的另一个单一机构比较试验中，报告了25个分数50 Gy后81%的人保留有用听力，而接受SRS(8)的人保留有用听力的比例为33%(8)。该组使用系列测听法评估听力功能。虽然一小部分次分级SRT报告听力保持良好(15)，但这些结果需谨慎观察。在阿姆斯特丹对前17例SRT患者的初步经验中，3年合适听力保留精算率为70%。在更大的经验中，Williams治疗了125例患者，5次25戈瑞或10次30戈瑞。精算2年听力保留率分别为90%和全切。然而，值得注意的是，与较长时间分离的患者相比，5分型患者的听力保留曲线上没有出现平台期的迹象。

 

　　Meijer等人的理论认为，前庭神经鞘瘤细胞的增殖指数较低，因此在肿瘤控制率相同的晚期正常组织毒性方面缺乏差异。因此，肿瘤细胞和正常组织都是延迟反应的目标。因此，“分馏”不会增加治疗指数。我们同意前庭神经鞘瘤细胞的增殖能力通常很低。然而，它与邻近的正常组织并不相同。听神经瘤的自然史研究基于未接受治疗的患者的连续成像清楚地记录了肿瘤的生长。实验室调查记录了增生指数小于5%，仍然超过正常神经组织。鉴于前庭神经鞘瘤细胞的增殖能力很小，但可以检测到，我们认为，要发现肿瘤细胞和正常组织之间修复能力的细微差异，需要更多而不是更少的照射。就肿瘤反应而言，立体定向治疗的益处可能大于一个或几个分数，但我们相信这种优势被正常组织损伤导致的患者发病率所抵消。

 

　　Linskey在对听神经肿瘤立体定向照射的广泛讨论中，反对“生物学上较差的低分割方案”。Meijer等人提出的结果，虽然显示了一个令人满意的肿瘤控制率，没有七神经麻痹，但证实了这一警告的智慧和低分割术在保留听力功能方面的不足。Linsky主张用SRS治疗前庭肿瘤，而另一方面，我们强烈主张用更传统的分步SRT治疗听力保留的患者。

 

　　需要指出的是，Meijer等人注意到的部分晚期发病率可能不是由于低分割，而是由于未能在治疗计划中使用MR。已有研究表明，依赖重构CT对听神经瘤进行SRS规划时发生颅神经功能障碍的发生率明显高于mr规划。Meijer等人没有根据剂量规划方法或治疗时代来分析其并发症发生率。然而，他们的听力损失率与计划用磁共振扫描进行低分步SRT的中心相似。也许，即使是较前沿的技术，不充分的分馏也会抵消它的好处。

 

　　总之，前庭神经鞘瘤的立体定向治疗仍存在争议。Meijer等人的报告应该会激发人们对确定这些肿瘤的适当分割方案的兴趣。一个的随机试验，虽然诱人的假设，是不可能进行的。幸运的是，全部报告的方案导致高的局部肿瘤控制率。在这种情况下，治疗方式的选择取决于功能结果。我们认为，信息是明确的:无论是SRS、全程SRT、次分割SRT，还是显微手术，都不能产生较佳的听觉功能结果。使用适当的分割方案将较大限度地确保目标体积附近和范围内的正常组织的生存。这一概念在几十年前就得到了放射肿瘤学家的认可，同样适用于前庭神经鞘瘤患者。