不开颅也能夹闭脑血管瘤？首例内镜经鼻手术成功案例历史回顾

　　颅内动脉瘤的治疗创新之路，从来不是一条直线，外科医生要判断的不只是技术上能不能做，更是这么做到底对不对。前交通动脉（ACoA）瘤占所有颅内动脉瘤的30%到37%，治疗上无非两条路：弹簧圈栓塞，或者开颅显微手术。显微手术里最常用的是翼点入路，几十年下来积累了大量数据和经验，被视为处理ACoA动脉瘤的金标准。

　　但这条路并不轻松。为了充分显露前交通动脉复合体，手术往往需要分离外侧裂，牵拉额叶，有时候还要切除部分脑回，对脑组织的干预幅度不小，术后出现神经心理损害的风险也因此升高。过去20年里，颅底技术和锁孔入路陆续被引入，眶上开颅就是其中应用较广的一种，初衷是减少脑组织的暴露和牵拉。锁孔入路的代价是手术通道更窄，一旦术中破裂，操作空间就更局促，脑组织肿胀或脑质偏紧的患者问题尤为突出。

　　经鼻入路的逻辑从这里延伸出来。对于位于额叶底面、脑组织正下方的正中病变，经鼻提供的视线更直接，不需要拨开脑组织才能到达目标。通道确实窄，但这个窄不是靠压迫脑组织换来的，内镜的全景视野也在一定程度上弥补了通道狭窄的短板。

　　这是由INC福洛里希教授于2011年发表的一则研究，一例未破裂ACoA动脉瘤患者，经内镜经鼻经蝶骨平台-鞍结节入路成功完成动脉瘤夹闭。据福洛里希教授所知，这是当时文献中首例采用这一技术处理ACoA动脉瘤的记录，本文评估了这一入路对经严格筛选、解剖条件合适患者的潜在应用价值，具有重大意义。

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　　患者情况

　　患者男性，55岁，右侧视力渐进性下降来就诊。CT和MRI显示病变位于眶尖和视神经管内侧，全身检查未发现其他受累部位。给予类固醇治疗两个月，症状反而加重，遂行内镜活检，同时用神经导航（BrainLAB，德国Feldkirchen）定位这枚小肿瘤，对比增强CT意外发现了ACoA动脉瘤，CTA随后证实。

　　和患者沟通后，动脉瘤处理被安排在肿瘤切除之后进行。活检病理回报炎性假瘤，继续类固醇治疗。肿瘤手术完成后，行四血管造影及三维重建，明确了动脉瘤的解剖细节：7mm大小，向上突出，瘤颈可见子囊，右侧A1段缺如。血管内团队联合评估后，认为弹簧圈栓塞不合适，瘤体小且瘤颈相对宽。眶尖病变的活检通道恰好提供了另一个接近动脉瘤的路径，内镜经鼻夹闭被提上讨论。

　　术前用三维重建模拟了动脉瘤和ACoA复合体的手术视野，规划了夹子放置位置。支持经鼻入路的因素有几个：既往处理鞍上病变的经鼻手术经验，动脉瘤向上突出的方向，左侧A1段发出双侧A2段便于近端控制，动脉瘤颈和A2分叉呈前后方向且瘤体向左弯曲提供了放夹通道，加上动脉瘤颈后方无穿支血管。

图1.三维减影血管造影，用于预演动脉瘤的手术视野。

　　经颅底外科医生和血管神经外科医生深入讨论后形成共识，向患者提出这一替代方案。手术细节向患者及家属多次解释并获得充分知情，包括入路的新颖性、潜在优势与局限，脑嵴液漏风险相对较高，以及如果术中出现无法控制的出血需转为开颅入路。这一方案的核心出发点，是对脑组织和直回的最小干扰。

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　　患者准备

　　放置腰大池引流管后，患者取仰卧位，头部固定于Mayfield头架。胸部抬高约20°，颈部稍屈曲，头部向右转向术者。作为预防措施，我们在右侧额颞部标记了翼点开颅的皮肤切口，以便在转为开颅入路（包括不可控出血）时能快速调整患者头部位置。

　　使用双频指数监测，以备动脉瘤破裂和临时血管阻断时实现爆发抑制。

　　鼻黏膜用浸有5%赛洛唑啉和萘甲唑林的棉片进行血管收缩。腹部备皮以备脂肪移植。在内镜监控下，将蝶腭动脉区域和中鼻甲浸润含1%利多卡因和肾上腺素的混合液。

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　　内镜经蝶骨平台-鞍结节入路

　　使用直径4mm、长18cm的0度内镜、Cappabianca器械套装及Sepehrnia显微剪刀（Karl Storz,Tuttlingen,Germany）。我们还使用了术中前透镜清洁装置，避免在手术关键步骤中将内镜从术野移出。

　　此前在进行眶尖病变活检时，步骤包括右侧中鼻甲和部分上鼻甲切除、后组筛窦切除术以及右侧蝶窦扩大开放。因此，我们通过开放蝶窦左侧部分完成了内镜准备工作，并在左侧制备了向下翻入鼻咽部的黏膜瓣。

　　随后，磨除鞍底壁上三分之一、鞍结节和蝶骨平台。蝶骨平台的骨窗向前后方向扩展约1.5cm。此时，助手持镜以允许术者双手操作。

　　硬脑膜呈半月形切开，蒂部位于后方，硬脑膜瓣被向下推压覆盖于鞍区。

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　　动脉瘤显露与夹闭

　　在显露和夹闭动脉瘤期间，内镜由柔性内镜支架（Karl Storz）固定。一根3mm Redon引流管通过右鼻孔置于蝶窦内（B.Braun Medical,Boulogne Billancourt,France），并准备好连接紧急吸引器以防破裂。

　　切开终板池的蛛网膜以及视神经与直回之间的蛛网膜。左侧A2段和动脉瘤颈立即显露。确认左侧A1段以获得近端控制，并在解剖动脉瘤前确认临时夹闭通路。

　　逐步将瘤顶从右侧直回内侧游离，并显露右侧A2段。在助手持剥离器轻微牵拉右侧直回的情况下，横跨动脉瘤颈放置一枚7mm直形钛动脉瘤夹。随后进一步松动瘤顶以确认夹闭位置并确保动脉瘤完全闭塞。

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　　术后情况

　　术后病程平稳，恢复迅速。腰大池引流管于术后48小时拔除，患者未发生脑嵴液漏。术后1个月血管造影显示动脉瘤完全闭塞（图2）。

图2.术后血管造影证实动脉瘤完全闭塞。

• 文章标题：不开颅也能夹闭脑血管瘤？首例内镜经鼻手术成功案例历史回顾
• 更新时间：2026-05-23 10:46:07