标准乙状窦后入路vs扩大乙状窦后入路开颅术-INC国际神经外科医生集团

　　摘要：标准和扩大乙状窦后入路开颅术要点

　　标准乙状窦后入路是后颅窝病变常用的手术入路，尤其对于脑桥小脑三角。扩大乙状窦后入路包括横窦-乙状窦的骨骼化和选择性部分乳突切开至标准乙状窦后入路，为狭窄的小脑脑桥和小脑延髓池在小脑和颞骨岩部之间提供更宽广的空间，并且便于到达脑桥小脑三角、桥前池和小脑幕。

　　适应症

　　标准乙状窦后入路通常用于脑桥小脑三角的病变并且可以提供一条从小脑幕和三叉深到颈静脉球及其相关的脑神经（IX,X和XT）的头-尾方向的通路。

　　扩大乙状窦后入路不但包括标准的乙状窦后入路，还包括为骨骼化横窦-乙状窦汇合处的有限的后乳突切除术。此外，还包括额外的乳突切除术以暴露颈静脉球（如果需要）。扩大乙状窦后入路提供了传统开颅所不具备的额外的通路，但暴露范围小于岩骨后方入路。扩大入路用于向岩斜区连接部生长的病变，或者与小脑桥和小脑延髓池紧密黏连的病变（小脑外侧面和岩骨之间），如果不采用此入路，为了看见外侧的结构必须广泛牵拉脑组织。

　　禁忌症

　　对侧横窦-乙状窦闭塞的病人（相对禁忌）。

　　卵圆孔未闭而不能采取半坐位的病人。

图1:在手术体位（左）和轴位（右）上，比较标准（上）和扩大（下）乙状窦后开颅术。

　　皮肤切口

图2（A）从耳廓后上2cm开始到乳突尖做一个而后的“C”形切口，皮肤切开口，可以暴露从星点向下到枕骨大孔、从乳突到乙状窦内几厘米的颅骨。（B）标准的开颅部位和横窦和乙状窦有关。

　　开颅术

　　标准乙状窦后的开颅术

　　1、设计骨窗紧邻乙状窦后方，3-3.5cm大小。

　　2、钻1-4个孔（图3），骨瓣或骨窗开颅。

　　3、骨窗开颅术（颅骨切除术）：钻孔必须正好在预测的横窦乙状窦交汇处的内下方（图3）,如果孔的下面是硬脑膜平面，需向外上方扩大顾孔确认横窦乙状窦交汇处，然后向尾侧磨除颅骨显露乙状窦边缘。

　　4、骨瓣开颅术（图3）

图3标准后乙状窦后入路的钻孔和开颅手术。将一个钻孔A预测的横窦乙状窦交汇处的下方；第二个钻孔B放置在乙状窦内端。其他可选的钻孔（虚线）。骨瓣开颅可由实线1（在小脑半球上方）开始，然后进行实线2（在横窦和乙状窦上方），可以用脚踏板控制的开颅器或在窦上方磨除骨（骨窗开颅）。

　　扩大乙状窦后方开颅术

　　1、骨瓣的形成概念上包括三个部分：标准乙状窦后颅骨切开，横窦和乙状窦的骨骼化（可以先于骨窗形成），乳突部分切开以显露颈静脉球（图4）。

　　2、钻1-4个孔，骨瓣或骨窗开颅，起始孔在近幕上横窦乙状窦交汇处，在这里探查硬脑膜，如果硬脑膜和颅骨黏连不紧，可钻余下的孔，继续开颅，否则，就用骨穿开颅防治硬脑膜无意中撕裂。

　　3、如果用骨窗开颅，则用金刚砂磨头将横窦和乙状窦骨骼化，用磨头磨除窦上的大部分骨质和骨松质，下面的窦呈蓝色，然后用Kerrison咬骨钳咬掉。

　　4、乳突后开颅术也用同样的磨骨方式，尽可能地向前显露乙状窦-颈静脉球结合部。只有当病变位于颅后窝尾端时才需要显露颈静脉球。

　　5、使用骨蜡封闭乳突气房，止住乳突导静脉出血，可以使用骨水泥做重建避免脑脊液漏。

图21.4扩大的乙状窦后入路的钻孔和开颅，横窦-乙状窦暴露。（A）钻孔的位置：A，在幕上横窦-乙状窦交界处；B，在乙状窦附近，在颈孔处终止；C（备选），在小脑半球；D（备选），横窦稍向幕上近中线处。如果仅使用一个钻孔，我们建议使用A。如果使用两个钻孔，通常先选A，然后选择B。如果选择了四个钻孔，我们建议以下顺序：A–C–D–B。钻孔的顺序可以是可变的。我们建议从切口1开始，然后在窦上钻孔（切口2）。（B）如果在钻第一个孔处发现了硬脑膜不是很好，即从星点到静脉窦做颅骨切除。（C）或者，可以先磨除窦上的骨（线条2），然后进行骨瓣开颅（线条1）。（D）硬脑膜可以十字形或基于乙状窦为底打开。如该图所示，抬高硬脑膜将骨化的乙状窦牵离术野。

图5（A）基于横窦和乙状窦的为基底的硬脑膜瓣。在扩大的乙状窦后入路中，稍向上提起硬脑膜瓣，将横窦和乙状窦牵离术野。在这种情况下，CPA脑膜瘤可以在后方看到。低位颅神经位于肿瘤后面，因此无法看到。（B）脑膜瘤切除术始于病变的中心减压。该操作需要仔细进行，以免损伤后组颅神经。瘤内减压的同时，在所有可能接近神经的位置做直接的神经刺激。（C）较后，进行囊外解剖以将肿瘤包膜与神经轻轻分离开。必须注意，避免使用双极电凝直接接触神经，以免造成热损伤。