在儿童脑瘤患者中进行清醒开颅手术的可行性-INC国际神经外科医生集团

　　清醒开颅术是一种成熟的手术技术，用于切除位于大脑皮层附近的病理病变，即直接控制功能的特定皮层区域，如果受损或切除，可能导致主要的局灶性神经功能缺陷。由于皮质组织的个体间差异性和肿瘤效应的潜在扭曲，经典的解剖标准在预测脑功能方面可能不准确。因此，在患者清醒状态下，通过直接刺激进行皮层定位是划定皮层边界的金标准，允许为患者量身定制的方法，最大限度地切除范围，同时最大限度地减少神经损伤的风险。为了绘制大脑图谱，患者必须能够交流，并且需要极大程度的理解和合作。此外，躁动、不安或嗜睡等并发症在开放式脑外科手术中构成了真正的危险。因此，麻醉师的作用是至关重要的，一个仔细的麻醉计划对于确保最大的安全性和舒适性是至关重要的，而使用的药物或技术可能会改变功能监测。

清醒开颅术

　　除了清醒开颅术本身的高度特异性管理外，由于儿童在认知发展和成熟方面的差异，其为在儿童中的使用清醒开颅术带来了额外的挑战。发育中的大脑表现出解剖和功能特性，影响了皮质测图的敏感性，限制了清醒开颅术的实践。此外，在儿童时期，只有30-40%的脑肿瘤发生在幕上，它们最常在2岁前被诊断出来，而在这一阶段，清醒开颅术是不可行的。此外，有关负面心理体验和可能的情绪困扰的伦理问题也被提出了。由于这些限制，只有8-10岁儿童进行了小系列清醒开颅手术，而成人中进行了较大的队列。类似地，文献中关于麻醉技术的数据非常少，并且经常局限于病例报告。因此，麻醉管理的清醒开颅儿童往往推断从成人实践。

　　James T. Rutka教授发表的论文《Feasibility of awake craniotomy in the pediatric population》中提出了麻醉管理的儿童病人接受清醒开颅。我们的主要发现是，96.7%的病例清醒开颅是可行的，80%的病例没有严重并发症。96.6%的患者成功完成皮层标测。6例(20%)患者术后出现新的神经功能缺损，多数为轻度(80%)，经6个月随访均消失。

　　据我们所知，这是儿童清醒开颅手术的最大队列。虽然清醒开颅术在10 - 18岁以下的儿童中被认为是不可行的，但在我们的系列研究中，成功地对2例7岁以下的患者进行了清醒开颅和标测。此外，我们的失败率(3.3%)和测图不成功率(3.4%)与成人中报告的失败率(2%和4.3%)相当。严重并发症发生在20%的患者，但他们都迅速解决，没有重大后果。与癫痫是最常见并发症的成人相比，躁动是我们队列中的主要问题(6.7%)。这可能反映了儿童固有的较低成熟度，强调了在这一人群中进行充分的患者选择和准备的重要性。

　　在麻醉管理方面，我们的队列选择了睡-醒-睡的方法。睡眠-清醒-睡眠法和有意识镇静法在文献中都有记载，但没有证据表明在儿童中有任何优势。关于有意识镇静，已经报道了许多不同的药物组合，包括神经降脂镇痛技术，芬太尼或舒芬太尼与氟哌啶的联合，异丙酚输注，单独或与芬太尼联合，右美托咪定输注。

　　总结来讲，在儿童中可以成功地进行觉醒开颅术和术中标测。充分的患者选择和准备，加上神经外科医生、神经心理学家、神经生理学家和麻醉师的密切合作，是成功的基石。需要进一步的研究来确定儿童苏醒开颅手术的最佳麻醉方法和药物组合。

　　尽管儿童清醒开颅术的报道较少，但Rutka教授认为这是一种可行和有用的方法，可促进最大的切除和最小的发病率。此外，它消除了手术外测图的额外操作。根据我们的经验，充分的患者招募和广泛的术前准备是至关重要的，以确保高水平的积极性和对技术的适应性。此外，团队成员之间的密切合作和沟通是取得成功的必要条件。Rutka教授早已与其团队熟练地利用这一技术切除小儿脑瘤，挽救了很多家庭的幸福，让孩子拥有更加美好的未来。

　　相关参考资料来源：James T. Rutka. Feasibility of awake craniotomy in the pediatric population. 2020