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脑瘤患者须知:盘点与手术和化学治疗相关的并发症

编辑:INC|发布时间:2021-02-19 13:36|点击次数:
尽管对这个机制的发生知之甚少,有人认为特别是在神经行为通路中,有白细胞毒性(leukotoxic)的药物会导致神经传递的破坏,往往导致经典的临床表现为“精神状态改变”。这个损伤...

  恶性脑肿瘤的细胞倾向于快速生长,而化学药物会杀死快速生长的细胞。但是,由于这些药物在整个人体中传播,因此它们也会影响快速增长的正常健康细胞。对健康细胞的损害会引起副作用。当然脑瘤的外科手术也会造成一定并发症,因此要求主治医师拥有丰富的治疗经验和技巧。

  1.与手术相关的并发症

  手术切除是多种类型脑肿瘤的最重要治疗,尤其对于高级别的胶质瘤,大型脑转移瘤或轴外病变,有显著的占位效应。

  最常见的术后并发症是医源性卒中(iatrogenic stroke),医源性卒中的住院死亡率风险增加了9倍,进展出现缺血性病变的风险与肿瘤靠近中央穿支动脉有关。

  第二常见的术后切除并发症是颅内出血,颅内出血带来的住院死亡率增加三倍,可能需要根据出血的程度再次手术。

  相比梗死和出血,切除后感染是一个少见的罕见并发症,通常见于免疫状态低下的患者。临床表现为骨瓣感染,硬膜下积脓、脑炎、脓肿(图18),以及脑膜炎(发病率约0.1%)。尽管相对罕见,早期认识这些术后并发症是为了避免严重的并发症率/死亡率。

  案例2:垂体大腺瘤术后出血 、梗塞

  52岁男性,垂体大腺瘤(括号)。大体切除术后的MR显示残留腺瘤的出血扩大与垂体卒中(箭头)一致。还有脑室间的出血扩展(箭头)。随访MRI显示由于垂体腺瘤出血增大后的右侧大脑前动脉受占位效应导致右侧大脑前脑动脉(ACA)供血区域梗死。

  图17术后并发症:

恶性脑肿瘤

  案例3:星形细胞瘤术后脓肿

  45岁女性,有右顶叶间变性星形细胞瘤切除术史。初始切除术后的影像显演示微弱的边缘增强的手术残腔(箭头)和无内部弥散受限。大约4个月后,患者描述一个持久的手术部位“结痂”,且越来越头疼,和个人感觉发热。重复影像检查像显示边缘增厚增强强化(括号)内部弥散受限(箭头,符合脓肿形成,术中确认。

恶性脑肿瘤

  2.与化疗相关的并发症

  化疗药物对不同的中枢神经系统的结构都有直接的毒副作用。特定的中枢神经系统结构受到影响和具体程度的变化,取决于所使用的药物和所给的剂量。鉴于新化疗药物的种类数量不断增长,每一种都有自己的毒副作用情况,进行彻底的中枢神经系统药物毒副作用的讨论超出了这篇文章的范围。然而,话虽如此,却显示出大多数药物倾向于影响相似的结构并且会产生相似的影像上出现损伤的模式。此外,某些药物可以导致典型的病理影像学表现(即,伊匹单抗ipilimumab诱发的垂体炎),一旦熟悉它们的影像表现,就容易诊断了。

  文献中被广泛地描述为,所有的中枢神经系统的结构中,脑白质特别容易受到药物的伤害。尽管对这个机制的发生知之甚少,有人认为特别是在神经行为通路中,有白细胞毒性(leukotoxic)的药物会导致神经传递的破坏,往往导致经典的临床表现为“精神状态改变”。这个损伤会导致药物所致中毒性脑白质病,产生类似于放射性脑白质病的临床和影像学表现。事实上,以往进行过的讨论中,提到许多化疗药物真的会让以前的辐射损伤加重。临床上最常用的白细胞毒性药物是甲氨蝶呤(methotrexate);然而,许多其他药物包括卡莫司汀(carmustine), 顺铂(cisplatin),阿糖胞苷(cytaribine),氟尿嘧啶( fluorouracil), 和 白细胞介素2(interleukin-2)也有涉及。

  神经毒性的发生率是相当多变的;然而,处理对应方法已被证明是重要的。Filley 等说明中毒性白质脑病可发生在低于10%的使用静脉注射甲氨蝶呤治疗的患者中,但使用鞘内甲氨蝶呤治疗的患者中会高达40%出现使用静脉注射甲氨蝶呤治疗的患者。在影像上,化疗相关的脑白质病通常会在额顶叶脑白质出现不增强的T2高信号,但有时可以表现为分散的脑室周围和深部额脑白质受累,类似于放射性脑白质病。在磁共振弥散加权(DWI)上,急性期患者可见局部的或弥散的区域可逆的弥散受限。通常情况下,中断所给引起毒性反应的药物后症状会随着时间的推移而改善。

  另一个常见的与化疗相关的并发症讨论是伊匹单抗(ipilimumab)性垂体炎。伊匹单抗(Ipilimumab)(MDX-010)是一种单克隆抗体,其作用原理是抑制细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4,增强病人的免疫系统以产生对恶性肿瘤细胞的反应。这个药物特别对转移性黑色素瘤和肾细胞癌有效,现在被广泛用于出现疾病播散的患者。然而,增强免疫反应可以对全身引起许多不良的自身免疫反应,如结肠炎,皮炎,和关节炎,等等。

  在中枢神经系统,文献中伊匹单抗(ipilimumab)诱发的垂体炎是比较好辨识的自身免疫反应。尽管有认为只发生在小于5%的接受伊匹单抗治疗的患者。这些患者临床上可表现为威胁到生命的激素失调,特别是高皮质醇激素增多症。在影像学上,伊匹单抗诱发的垂体炎导致弥漫性垂体的增大,常为T1加权成像低信号,漏斗部增厚/增大。停用伊匹单抗后随访影像和类固醇的引入使用后典型的表现为异常发现的完全消失与垂体复原到基线外。这种影像上的好转与临床上的症状和激素水平的变化好转相一致。重要的是,许多患者会继续进展出现不同程度的垂体功能减退,需要激素替代性治疗。

  案例1:伊匹单抗引起的垂体炎

  63岁男性,转移性黑色素瘤患者。初始的影像显示部分空蝶鞍与其他方面正常的垂体腺(箭头)。开始伊匹单抗治疗后,有标记异质性增大的垂体(箭头)同时伴有伊匹单抗引起的垂体炎。中止伊匹单抗治疗后6周的影响显示垂体的增大豪装(括号)。然而,病人当时出现全垂体功能低下。

黑色素瘤患者

  要点:

  •在许多低级别或浸润性胶质瘤中,对比增强影像MR并不能可靠地确定肿瘤的范围。
  •动态敏感性对比增强(DSC)灌注加权成像中局部区域的脑血容量(rCBV)升高提示肿瘤生长/复发。
  •脑肿瘤治疗反应标准依赖于影像学表现和临床参数。
  •化疗药物可以增强多种形式的放射性损伤。

  •伊匹单抗(ipilimumab)诱发的垂体炎会导致暂时的垂体弥漫性增大。

  在日常实践中的神经成像中,常见原发性和转移性脑肿瘤。目前可用于治疗这些肿瘤的广泛组合的治疗方案,使治疗后的成像的解释变得相当复杂。了解治疗后成像技术,治疗反应标准,和常见的与治疗相关的并发症能让解决这类挑战性的议题的方法变得简单。

  参考文献:Brain tumour post-treatment imaging and treatment-related complications. Insights Imaging.2018.

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