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难治性癫痫

难治性癫痫又称之为顽固性癫痫(refractable epilepsy),目前国内外尚无统一的定义。通常指无中枢神经系统进行性疾病或占位性病变,但临床迁延,经2年以上正规抗癫痫治疗,试用主要抗癫痫药单独或合用...

难治性癫痫概况

  难治性癫痫(intractable epilepsy)又称之为顽固性癫痫(refractable epilepsy),目前国内外尚无统一的定义。通常指无中枢神经系统进行性疾病或占位性病变,但临床迁延,经2年以上正规抗癫痫治疗,试用主要抗癫痫药单独或合用,达到患者能耐受最大剂量,血药浓度达到有效范围,仍不能控制发作,且影响日常生活,方可确定为难治性癫痫。难治性癫痫约占癫痫病人的20%~30%。

难治性癫痫病因

  难治性癫痫之所以难治是有原因的,我国有学者提出了难治性癫痫的危险因素:

  ①复杂部分性癫痫;

  ②有多种癫痫类型同时存在;

  ③癫痫持续状态;

  ④有跌倒发作者;

  ⑤丛集性癫痫发作

  ⑥经常引起外伤的癫痫发作;

  ⑦精神发育迟滞;

  ⑧脑电图背景异常;

  ⑨有家族史者;

  ⑩婴儿期发病的某些癫痫类型。

难治性癫痫症状

  常见症状:智力发育迟缓、癫痫和癫痫样发作、婴儿睡觉出汗、心悸、腹痛、恐惧、焦虑

  难治性癫痫可见于各种类型癫痫,儿童以Lennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症、成人以常见的复杂部分性发作为代表。

  1.Lennox-Gastaut综合征

  又称失神发作变异型,占小儿癫痫的5%~10%,约36%有明确病因如产伤、脑外伤脑炎等。主要临床特点:①发作形式多样,常见不典型失神发作(17%~60%)、失张力猝倒发作(26%~56%)、肌阵挛发作(11%~28%)和强直性发作(17%~92%);② 常伴智力发育迟滞;③EEG可见1~2.5Hz两侧同步棘慢波发放;④AEDs疗效差,可控制率仅为0~20%。

  2.婴儿痉挛症

  又称West综合征,常于婴幼儿期起病,可由胎儿期、围生期及出生后多种病因引起,如脑缺血及缺氧、产伤、外伤、中枢神经系统感染、代谢障碍和结节性硬化等。表现短暂多发性强烈肌强直或阵挛性发作,常见鞠躬样、点头样、Mom反射(拥抱反射)样痉挛发作,每次发作持续 1~15秒,常连续发作数次至数十次,睡醒后和临睡前发作密集,伴出汗、面红和喊叫,半数患儿伴GTCS、失神发作等,多数伴智力发育迟滞。EEG呈高度失律,对AEDs反应差,控制率仅为40%~50%。

  3.复杂部分性发作

  约70%由颞叶病灶引起,约30%由额、顶和枕叶病灶引起。主要表现为精神行为异常,旧称精神运动发作,发作时伴意识障碍是突出的特点,常可继发全面性发作。常见类型:特殊感觉性发作(如幻嗅(钩回发作),幻视(视物变大、变小、变远、变近和失真感),幻听及幻味等;内脏感觉性发作(如胸腹热气上涌感、心悸、腹痛、便急感等);记忆障碍发作(如陌生感、熟悉感(似曾相识、旧地重游等)情感障碍发作(如恐惧、焦虑、欣快、愤怒等);思维障碍发作(如强迫思维、妄想等);自动症(简单自动症表现行为自动症、口咽自动症,复杂自动症表现夜游症和漫游症等。)

难治性癫痫检查

  1.常规及特殊检查

  血、尿、大便常规检查及血糖、电解质(钙、磷)测定。

  2.脑脊液检查

  中枢神经系统感染如病毒性脑炎时压力增高、白细胞计数增高、蛋白增高,细菌性感染时还有糖及氯化物降低。脑寄生虫病可有嗜酸性粒细胞增多。中枢神经系统梅毒时,梅毒螺旋体抗体检测阳性。颅内肿瘤可以有颅内压增高、蛋白增高。

  3.血清或脑脊液氨基酸分析

  可以发现可能的氨基酸代谢异常。

  4.神经电生理检查

  (1)传统的脑电图记录,包括头皮电极和特殊电极,如蝶骨电极、鼻咽电极、卵圆孔电极和颅内电极。

  (2)事件相关诱发电位。

  5.神经影像学检查

  CT和MRI大大提高了癫痫病灶结构异常的诊断,多数症状性癫痫可以在CT或MRI上看到病理结构变化。

  6.神经生化的检查

  目前已经应用的离子特异电极和微透析探针,可以放置在脑内癫痫区域,测量癫痫发作间、发作时和发作后的某些生化改变。

  7.神经病理检查

  是手术切除癫痫病灶的病理检查,可以确定癫痫病因是由脑瘤、瘢痕、血管畸形、硬化、炎症、发育异常或其他异常引起。

  8.认知功能和情绪功能检查

  (1)量表检测:分为儿童和成人两个部分。儿童的检查主要有:通过半定量的评估方法评估儿童学习、生活和情绪,主要的工具有儿童睡眠紊乱量表、儿童社会功能评价量表、康奈尔儿童行为问卷,儿童适应行为评估、儿童情绪评估。成人的检查:康奈尔健康指数,匹茨堡睡眠指数,焦虑自评量表和抑郁自评量表。

  (2)认知功能检查:主要工具有Das-Naglieri认知评估系统,韦氏智力量表、持续加工试验。

难治性癫痫治疗

  难治性癫痫治疗首先应临床确诊、明确发作类型和监测血药浓度,医生具备必要的AEDs药代动力学知识,如药物吸收、分布、蛋白结合、代谢和排泄等,患者对药物的依从性也是有效治疗的必要前提。

  1.目前临床仍以正规的传统一线AEDs治疗为主,新型AEDs为难治性癫痫治疗提供了可能 最近美国神经病学会(ANN)及美国癫痫协会(AES),对美国FDA批准的拉莫三嗪(LTG)、托吡酯(TPM)、奥卡西平(OXC)、加巴喷丁(GBP)、唑尼沙胺(ZNS)、替加宾(TGB)和左乙拉西坦(LVT)等7种新型AEDs进行了评价,提出了循证医学指南。共收集符合标准的文献1462篇,用于证据级分类引证的资料来自353篇,评价分为两部分,一部分为治疗新发生癫痫的有效性和耐受性,另一部分为治疗难治性癫痫的有效性和耐受性。

  纳入难治性癫痫者要求使用3种或3种以上AEDs治疗无效者,每月发作3~4次或以上者。评价结果:所有7种新型ADEs均推荐用于成人部分性难治性癫痫的添加治疗;TPM、LTG、OXC和GBP可用于儿童难治性部分性癫痫,LVT、TGB和ZNS作为儿童难治性癫痫的添加治疗证据不充分;OXC、TPM和LTG推荐用于难治性部分性癫痫单药治疗,而GBP、LVT、TGB和ZNS用于治疗难治性癫痫单药治疗证据不充分;TPM可用于成人及儿童难治性全面强直-阵挛发作,而推荐其余6种新AEDs治疗成人及儿童难治性全面性强直-阵挛发作的证据不充分;TPM和LTG可用于治疗Lennox-Gastaut综合征所伴有的猝倒发作。

  2.用一线AEDs单药或多药联合治疗疗效不佳时可试用以下药物,有时效果较好 常用:

  (1)钙离子通道拮抗药:抑制钙离子内流,防止神经元过度兴奋,常用氟桂利嗪(盐酸氟桂嗪)、尼莫地平等。

  (2)乙酰唑胺(acetazolamide,diamox):非竞争性抑制脑胶质细胞和脉络丛碳酸酐酶,使细胞内CO2含量增高,钠离子减少,细胞膜稳定性增加,对失神发作可有短期疗效或作为其他类型癫痫辅助用药,剂量10~20mg/(kg·d),副作用有头痛、多尿、厌食、乏力、感觉异常和皮疹等。

  (3)维生素E:为自由基清除剂,有稳定细胞膜作用,用于多种发作形式的难治性癫痫,成人常用量300~600mg/d,分3次服。

  (4)别嘌呤(别嘌呤醇):为次黄嘌呤氧化抑制剂,降低脑组织超氧自由基,保护神经元功能和生物酶活性,成人300mg/d,小儿体重<10kg者150mg/d;副作用有腹胀、腹痛、一过性转氨酶增高、齿龈增生等。

  (5)金刚烷胺(amantadine):与AEDs合用治疗难治性肌阵挛及失神发作疗效较好,成人0.1g,2次/d;副作用有嗜睡、眩晕、食欲减退和抑郁,剂量过大可见不安、失眠及共济失调等。

  (6)甲状腺素:婴儿痉挛症可用促甲状腺素释放激素,剂量0.5~1mg,每天上午肌注,连续1~4周;副作用是发热、恶心和血压升高等。

  (7)可试用大剂量人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)静脉注射,成人剂量为20g,儿童为50~200mg/kg,每周1次,6~10次为一疗程。

  3.外科手术治疗 癫痫源精确定位及合理选择外科手术治疗有望使更多的难治性癫痫患者得到治愈,目前癫痫已不再是神经内科单一学科可以完全治疗或治愈的疾病。建立集临床与科研结合、相关学科专家与先进设备配套的癫痫中心,在提高癫痫的临床与科研整体水平方面发挥了巨大作用,这类中心在欧美发达国家已相当普遍,在有些发展中国家也初具规模,在我国还刚刚起步。

  (1)手术适应证是:

  ①系统正规AEDs治疗2年以上不能控制发作的难治性癫痫,发作频繁,影响日常生活。

  ②局限于一侧半球明确的癫痫病灶。

  ③无明显精神、心理障碍,IQ>70。

  ④病灶切除后不会引起严重的神经功能缺失。

  (2)手术方法主要是:

  ①切除癫痫源病灶或病区:如大脑皮质、脑叶及大脑半球切除术。

  ②阻断癫痫放电传播路径:可提高癫痫阈值,破坏癫痫兴奋机构,如大脑联合(胼胝体)切开术、立体定向脑深部结构(杏仁核、Forel-H区)毁损术等,包括χ-刀、γ-刀治疗。

  ③刺激癫痫抑制结构:如慢性小脑刺激术,迷走神经刺激术等。

难治性癫痫并发症

  目前认为癫痫病 (epileptic disease)是明确的单一特定病因所致的病理状态,不仅仅是发作类型。癫痫性脑病 (epileptic encephalopathy)是癫痫样放电本身导致进行性脑功能障碍疾病。故而,不同病因及发作后导致的脑功能障碍不同,临床并发症也各不相同。但其共同点是有可能因发作而造成外伤或窒息等意外。

难治性癫痫预防

  癫痫病的预防非常重要。预防癫痫不仅涉及医学领域,而且与全社会有关。预防癫痫应着眼于三层次:一是着眼于病因,预防癫痫的发生;二是控制发作;三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。

  导致症状性癫痫综合征的原发病的预防及早期诊断、早期治疗也十分重要。对有遗传因素者要特别强调遗传咨询的重要性,应详细地进行家系调查,了解患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点,对能引起智力低下和癫痫的一些严重遗传性疾病,应进行产前诊断或新生儿期过筛检查,以决定终止妊娠或早期进行治疗。

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