儿童脑干胶质瘤放疗有用吗？

　　儿童脑干胶质瘤放疗有用吗？儿童脑干神经胶质瘤(BSG)占儿童中枢神经系统肿瘤的10-20%。虽然通常根据影像学特征分为局灶性脑干胶质瘤(FBSGs)或弥漫性固有脑桥胶质瘤(DIPG),但儿科bsg也可以根据其是否适合手术切除进行分层。在选择的病例中，某些FBSGs，如发生在颈髓交界区、四脑室底和顶盖的FBSGs，以及它们的外生成分，可以手术治疗。由于其界限不清的延伸，DIPGs通常被认为是不可手术的，手术的作用通常局限于活检，无论是开放的还是立体定向的，以建立组织病理学诊断。采用的其他治疗方法是放疗和化疗。本文旨在回顾现有文献中关于目前治疗DIPG和其他bsg所采用的干预措施。

 

　　相关研究

 

　　在2011年，Cohen等人探索了替莫唑胺(TMZ)在新诊断的DIPG治疗中的作用，试图确定一个方案，该方案将产生高于同一组先前临床试验中观察到的21.9%的1年无事件生存率(EFS)。63名患有DIPG的儿童被包括在内，全部这些儿童均在诊断后42天内接受TMZ治疗，剂量为59.4 Gy(每日剂量为90mg/m2/天，共42天)。放疗后4周再次给予TMZ，每28天给药5天，剂量为200mg/m2/天，共10个周期。作者没有发现上述方案增加1年EFS的证据。尽管平均1年OS比先前试验的要长，但中位死亡时间为9.6个月，因此不能减缓疾病进展。2016年，Hennika等人。他们在关于DIPG的论文中主张，对肿瘤和周围1-2厘米的组织的焦点放射治疗应该是当前的治疗标准，剂量为180-200 cGy分次，每周5天，持续6周，总剂量为54-60gy。目标肿瘤反应和临床好转分别为40-60%和高达70%,平均生存期增加3个月。增加剂量会产生更大的毒性，但结果没有明显好转。尽管作者报道了3-4周的低分割治疗在降低毒性而不损害总生存期方面是合适的，但高分割放疗并没有带来好转。然而，尽管有不同的治疗方案，疾病进展的临床或放射学证据将在3至8个月内显现。关于化疗，作者指出，对于放疗后进展性DIPG，目前还没有常规的化疗干预。2017年，Upadhyaya等人提出了对25名非顶盖BSG儿童的评估，并讨论了在体征和症状轻微的情况下保守治疗的益处。在接受放射治疗的9名患者中，2名患者表现出神经内分泌缺陷，而另外4名患者出现不同程度的神经认知或精神功能障碍，从而影响了为FBSGs选择适当治疗的知情决策。

 

　　据报道，接受挽救性化疗的五名患者在初始进展后的中位8年随访中存活且无进展。虽然这是个小编，但是成绩还是挺鼓舞人心的，值得交流。普吉特等人。2015年，对130名在他们的机构接受立体定向活检的放射学典型DIPG儿童进行了前瞻性分析。采用了经小脑入路，作者报告无死亡或长期性缺陷，尽管在5名患者(3.9%)中观察到先存神经缺陷的短暂减少，即共济失调和VI和VII脑神经麻痹。然而，作者仍然建议不要进行活检来确认诊断，因为尽管手术风险很低，但并不是没有风险，并指出在典型DIPGs的情况下，活检仅作为伦理验证研究的一部分是可接受的。2015年，Sabbagh等人。报告了他们使用技术对高选择性脑干听觉诱发电位进行手术切除的结果，包括术中MRI和术中神经生理监测，通过持续监测传入和传出长束以及脑神经核，将脑干损伤降至较低。Carai等人2017年，在DIPG患者中探索了机器人辅助立体定向活检的使用，使用了前颅额针方法，该方法具有更高的诊断产量，以及降低了静脉高血压和颅神经核损伤的能力，这主要是由于与该方法相关的仰卧位。薛等9在2018年，发表了他们使用术中荧光素成像切除病灶和外生性病变的经验。12名患者接受了BSGs手术治疗，全部患者均接受了2.5 mg/kg的荧光素钠。其中，9例完全切除，其他3例平均切除率为93.7%，因为荧光病变和非荧光实质易于区分，导致6个月随访时Karnofsky评分有差异。我们需在此提及，尽管上述作者报道了良好的结果，但不再对具有DIPGs典型特征的脑干病变进行活检，而是根据放射学诊断开始治疗。在这种情况下，活检仅用于对诊断有疑问的病例、某些外生性病变或出于研究目的，显然涉及适当的伦理程序。在任何情况下，这种手术只能由经验丰富的外科医生在高度化的中心进行，而且也只能基于MDT的决定。在2016年发表的一项有趣的研究中，van Zanten等人，质疑DIPG中类固醇使用的普遍标准，在范围内进行问卷调查，调查医生的实践、经验和看法。来自国际各地的150名医生做出了回应，调查人员发现，除其他外，处方剂量存在很大差异，从低至1.5mg/m2/天到高达52.5mg/m2/天不等。超过85%的受访者描述了许多副作用，77%的受访者表示迫切需要类固醇替代品。

 

　　结论

 

　　放射治疗仍然是目前治疗DIPGs的标准，在放射治疗前不需要进行外科活检。因此，到目前为止，还没有化疗方案或药剂被证明可用于治疗儿科bsg，特别是DIPG。尽管神经外科设备和技术有所进步，但对某些FBSGs进行活检或切除的尝试应基于MDT决定，并应谨慎和有计划地进行。对症治疗包括类固醇给药，以及脑积水情况下的脑脊液分流术。