较大胶质瘤是4级吗？

　　首先纠正一个认知错误，胶质瘤大小不能确定胶质瘤级别。我们较常用的胶质瘤分级系统还是国际卫生组织（WHO）制定的分级系统。目前胶质瘤的诊断仍然是基于影像诊断的基础上通过手术活检手段取得组织标本，最终通过病理确诊。以往胶质瘤的病理诊断主要依赖肿瘤的形态学特征实现，但是目前已经有足够的证据表明，组织形态学特征相同的胶质瘤可以具有不同的分子遗传学背景和差异较大的预后差异，临床上经常会碰到相同病理诊断结果的不同患者采取相同治疗方案后，临床预后结果却完全不同的情况，比如对于低级别胶质瘤患者来说，临床工作中多数患者都可以获得长期生存，但是也会发现有部分手术切除程度理想的患者短时间内复发，总体预后较差，这背后的差别可能是存在着还未被完全揭示的“基因分子改变”的特点。

 

　　脑胶质瘤影像学分级

 

　　1.常规MRI检查

 

　　除部分2级脑胶质瘤（如多形性黄色星形细胞瘤、三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和室管膜瘤等）外，高级别脑胶质瘤MRI常有强化伴卒中、坏死及囊变。MRI有无强化及强化程度受到诸多因素影响，如使用激素、注射对比剂的量、机器型号及扫描技术等。

 

　　2.多模态MRI检查

 

　　包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信号区域，提示细胞密度大，代表高级别病变区；PWI高灌注区域，提示血容量增多，多为高级别病变区；MRS中Cho和Cho/NAA比值升高，与肿瘤级别正相关。

 

　　3.PET

 

　　脑胶质瘤代谢成像的肿瘤-本底对比度偏低，而氨基酸肿瘤显像具有较好的组织对比度，因此建议采用氨基酸PET脑显像评价脑胶质瘤级别（2级证据）。11 C-MET PET评估准确度高于MRI，高级别脑胶质瘤的11 C-MET代谢活性通常高于低级别脑胶质瘤，但高/低级别脑胶质瘤间仍存在的重叠（2级证据）。必要时建议使用18 F-FDG PET动态成像分析以提高对脑胶质瘤的影像学分级。

 

　　神经病理学与分子病理学诊断

 

　　（一）2021版WHO中枢神经系统肿瘤分类标准。

 

　　脑胶质瘤是一组具有胶质细胞表型特征的神经上皮肿瘤的总称。随着病理学的发展和病理检测技术的进步，是二代测序、DNA甲基化谱等组学技术的提高，胶质瘤的遗传背景和发生发展机制逐渐清晰。越来越多的分子标志物被证明在胶质瘤的分类、分型、分级、预后和治疗方面发挥着重要的作用。2021年发布的5版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》整合了肿瘤的组织学特征和分子表型，提出了新的肿瘤分类标准，重点推进了分子诊断在中枢神经系统肿瘤分类中的应用。这一分类是目前脑胶质瘤诊断及分级的重要依据（表4）。

 

　　（二）脑胶质瘤分类及其分子变异。

 

　　1.肿瘤分类与分子表型

 

　　5版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》根据组织学和分子病理学特点将胶质瘤分为5个组别（表5）：①成人型弥漫性胶质瘤；②儿童型弥漫性低级别胶质瘤；③儿童型弥漫性高级别胶质瘤；④局限性星形胶质瘤；⑤室管膜肿瘤。

 

　　2.肿瘤WHO分级

 

　　新版分类不再跨肿瘤实体分级，而是按照瘤种分级，进一步强调了瘤种内的生物学相似性。同时，在组织学分级的基础上引入分子特征，当肿瘤组织形态表现为低级别但具有特定分子变异时，可将该肿瘤定位高级别，如CDKN2A/B纯合性缺失的IDH突变型星形细胞瘤，即使没有出现微血管增生或坏死等高级别组织学特征，也将被诊断为CNSWHO4级。需要注意的是，新版分级体系仍然保留了中枢神经系统的特点，因此建议在定级时使用“CNSWHO级别”一词。

 

　　3.NOS(非特指)和NEC(未分类)诊断

 

　　使用NOS和NEC可以合适地标识(1)缺乏必要的分子信息或(2)分子检测无法进行合适分类或结果为阴性的不明确的肿瘤诊断。NOS表示无法建立组织形态学联合分子水平的整合诊断，进而临床医生分子检测尚未进行或技术原因导致的分子检测的失败。另一方面，NEC表示已成功进行了必要的诊断性检查，但鉴于临床、组织学、免疫组织化学和/或遗传特征不相匹配，无法做出WHO整合诊断。NEC提醒临床医生尽管进行了充分的病理检查，但检测结果不符合WHO的标准诊断。与WHO诊断一样，NEC和NOS诊断也应当通过分层整合报告。

 

　　4.病理报告整合和分层诊断

 

　　胶质瘤病理报告应当标准化、规范化，并按照新版分类进行整合及分层诊断。内容应包括：(1)整合诊断；(2)组织病理分类；(3)CNSWHO级别；(4)分子信息，应注明标本类型、检测方法、变异类型等详细信息。同时，病理报告中还应该包括患者基本临床信息、肿瘤部位及不同情况备注等。

 

　　因此，只是根据肿瘤大小是无法判定级别的。