胶质瘤诊断篇：胶质瘤检查都检查什么?胶质瘤是如何明确诊断的？

　　引言：临床中常根据颅脑磁共振初步诊断胶质瘤，可以反映胶质瘤的位置、形态、生长特点及与关键神经组织的关系。但是，在准确医学治疗发展下，只有通过手术或者活检，取得肿瘤组织，经病理检测后才能确定胶质瘤的具体病理类型、分级及进行二代测序等基因检测。当手术条件不允许时，医生往往会通过活检的方式取得病变组织。如果开颅手术条件不足，可以在立体定向手术机器人的协助下微创取颅内肿瘤组织。如果是开颅手术的活检，不仅可以取得更多的病变组织，还可以最大水平得切除肿瘤，解除肿瘤压迫效应，为后续可能的放化疗、良好预后奠定较关键的基础。

 

　　胶质瘤的临床表现复杂多样，有时某些临床特点与很多神经系统其他疾病类似，因此单凭其临床表现很难做出正确的临床诊断。要正确治疗胶质瘤，早期诊断必要。目前很多新型的医疗设备，是影像设备的应用在胶质瘤的诊断上表现出的意义，因此正确了解不同医疗诊断设备的特点尤为重要。除此之外，各种实验室技术，如“金标准”病理诊断能够确定胶质瘤的病理性质，分子病理诊断在分子基因水平上对胶质瘤的特点进行了进一步划分，对于正确评估胶质瘤的生物学特性和临床预后重要。

 

　　诊断胶质瘤较常用的检查设备是什么?

 

　　答:强烈胶质瘤的影像学筛查以磁共振(MRI)检查为主，CT检查为辅。MRI检查不仅可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变，避免不必要的手术，而且有助于胶质瘤分级、实时发现肿瘤术中移位、明确胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，有利于胶质瘤的切除程度判断和预后评估。MRI不同序列检查，正电子发射计算机断层显像(PET)和单光子发射断层成像术(SPECT)用于鉴别诊断、术前评估以及疗效评价。

 

　　胶质瘤诊断或胶质瘤术后复查为什么要做增强MRI检查?

 

　　答:MRI是诊断胶质瘤较常用的检查手段。部分胶质瘤在不增强的情况下与脑组织信号差异不明显，但增强后会有明显不同。增强MRI检查已经成为使用MRI诊断胶质瘤不可缺少的手段，因此对于怀疑胶质瘤或者胶质瘤术后进行复查，优选的诊断方式是选择平扫加增强MRI检查。

 

　　胶质瘤可以通过影像学拍片判断恶性还是良性吗?

 

　　答:低级别胶质瘤一般轮廓清晰，边缘平整光滑，周围水肿情况不重;而高级别胶质瘤呈浸润生长，边缘轮廓没有规则的形状，周围有大片水肿，多数都有不同程度的增强，常伴有坏死。但有一部分肿瘤的特征性不强，单纯根据MRI检查难以判断肿瘤的良恶性，因此，虽然多数胶质瘤可以根据MRI判断良恶性，但仍有部分胶质瘤会发生误诊的情况，手术后进行病理检查才是诊断肿瘤级别的“金标准”。

 

　　为什么有些诊断结果不确定甚至是错误的?

 

　　答:疾病的诊断受多方面的影响。尽可能做出符合真实情况的影像学诊断是全部影像诊断人员的毕生追求，而现实中却不尽如人意。原因是多方面的，--是疾病本身是动态变化的，在不同的阶段和时期，其表现不尽相同，当放射科的检查时间与疾病的典型发展阶段相一致时，病变表现典型，诊断准确率也相应提高、反之则诊断困难，甚至误诊;二是检查手段的影响，不同的检查手段能显示疾病的不同特征，当有些检查不能显示病变的特点时也会造成诊断困难，这就需要检查硬件和软件的不断提升，也是当今新的检查设备、新的检查方法不断出现的原因之一。三是诊断者的个人因素。如果负责诊断的人员的素养较高，对病变的认识多方位、深入及阅读图像时细心，得到的诊断结果会更符合实际情况。从这方面说，医学是需要不断学习的科学，不是一蹴而就的。

 

　　为什么当院放射检查过了，到上级医院还要做检查?

 

　　答:原因是多方面的。有些已有的检查对疾病的诊断和治疗起到提示作用不能满足某些特定临床需求，因此需要再完善一些检查，与已有的检查相互补充，共同指导诊断和治疗等。

 

　　影像检查结果未见异常，是白花钱了吗?

 

　　答:不是。有些检查是排除性的，临床医生根据患者的症状和检查体征考虑可能是哪方面的疾病，需要进一步检查以排除或证实一下。因此，有些影像学检查结果正常，属于鉴别诊断范畴，不是让患者白花钱，而是有价值的。

 

　　PET/CT对于诊断胶质瘤的意义如何?

 

　　答:胶质瘤手术治疗前患者，"C-MET PET/CT显像肿瘤病灶与正常脑组织对比明显，病灶显示清楚，有助于显示胶质瘤病灶的浸润界限，是对低级别胶质瘤以及靠近脑灰质的胶质瘤病灶的诊断更有优势，可是对胶质瘤的分级价值有限;F-FDG PET/CT显像脑胶质瘤病灶与正常脑组织对比差别小，病灶显示欠清楚，难以显示病灶的边界，是低级别胶质瘤以及靠近脑灰质的胶质瘤病灶出率低，诊断困难。恶性胶质瘤手术切除后临床上多辅以放射治疗，以治疗残肿瘤或防止肿瘤复发，其副作用--放射性脑坏死或晚期放射性脑损伤常见于达射治疗后6个月至2年。多数学者认为常规CT或MR影像学检查不能合适鉴别。质瘤复发与放射性脑坏死，因为两者均可表现为逐渐增大的强化灶、水肿和占位效应，以及局部坏死、囊变等，两者平均发病时间也无明显差异，并且均无特性临床表现。而PET/CT能够无创、动态、定量地从分子水平观察到组织、器食异常的生理、生化及代谢变化，可以用于胶质瘤复发与放射性脑坏死的鉴别。但实际上，PET/CT的假阳性率和假阴性率也很高，较准确的诊断还要依靠病理诊断。

 

　　功能MRI在胶质瘤诊断中的作用如何?

 

　　答:功能MRI(functional magnetic resonance imaging，fMRI)包括不同的MRI成像技术，它利用不同的脉冲序列对组织灌注、分子扩散及局部血容积、血氧水平依赖性对比度等功能信息采集成像，可以准确确定与肿瘤邻近的脑组织的功能区。虽然fMRI对确定脑胶质瘤的边界不具备优势，即对鉴别孤立的肿瘤细胞团无能为力，但其对脑功能区的确定则有助于手术治疗计划中脑功能区的保护。

 

　　胶质瘤的治疗为什么需要明确病理性质?

 

　　答:胶质瘤的病理类型和病理级别有很多种，不同病理级别的胶质瘤在治疗、预后上存在很大差异，因此进行胶质瘤个体化治疗前需明确肿瘤的组织病理诊断，还需要完善一系列分子病理检测项目，明确胶质瘤的生物学特性，对于胶质瘤患者的治疗和预后意义。

 

　　胶质瘤患者什么情况下单行活检？

 

　　答：对于大部分原发性脑肿瘤患者，用于组织学确诊的组织是在手术切除肿瘤时获取。对于原发性胶质肿瘤，通常尽可能最大水平手术切除。对于病变较大、不可切除的患者或病变位于关键位置的患者，立体定向活检是替代选择。如果存在弥漫性内生性脑桥胶质瘤(diffuse intrinsic pontine glioma,DIPG)的典型临床和神经影像学特征，通常无需组织学诊断即可给予治疗。如果情况不明，临床医生需权衡手术活检和诊断不确定性的风险。

 

　　以下情况单行活检：病变不适合行切除术；无法切除有意义的肿瘤组织量；患者的总体临床状况不允许手术。

 

　　什么是分子病理?

 

　　答:分子病理是近些年在传统组织病理学的基础上结合了分子生物学及分子遗传学的研究成果，并采用相关的分子生物学技术逐渐发展完善起来的一种技术。肿瘤分子病理能够在基因水平、基因甲基化修饰水平、RNA水平和蛋白水平检测肿瘤细胞的抑癌基因、癌基因、表观遗传学、受体、生长因子、染色体等的变化，据此了解肿瘤的发生原因、分化、生长速度、转移侵袭性及对抗放化疗的可能性等相关信息，可以在肿瘤分级分型、预后预估、药物敏感等方面给临床医生提供有价值的信息，从而做到有针对性的指导肿瘤的综合治疗。鉴于分子病理检测结果的重要价值，它已经成为神经系统肿瘤病理分类必不可少的组成部分。

 

　　胶质瘤分子病理与组织学诊断的关系是什么?

 

　　答:分子/遗传学特征可通过提供更多与诊断、预后相关的信息来合适提高诊断准确性、指导治疗选择，甚至可能影响临床管理的决策，是标准组织学诊断的合适补充。但分子病理不能取代组织学病理评估，只能作为组织学病理的一个合适补充，组织学诊断仍然是病理评估的基石。

 

　　胶质瘤分子病理常用的检测技术有哪些?

 

　　答:神经分子病理诊断的常用检测技术包括免疫组织化学技术、高低通量测序技术、染色体核型检测技术、荧光原位杂交技术、聚合酶链式反应、比较基因组杂交和组织微阵列等技术手段。

 

　　目前常用的胶质瘤分子病理检查项目有哪些?

 

　　答:常见的胶质瘤分子指标包括IDH1/IDH2突变、染色体1p/19q联合缺失MGMT启动子区甲基化、ATRX突变、TP53突变、TERT启动子区突变、BRAF突变H3K27M突变、EFGF扩增、7号染色体扩增与10号染色体缺失、CDKN2A/B纯合缺失、CDK4扩增、FGFR1等MAPK信号通路改变等。

 

　　胶质瘤患者需要做基因检测吗？

 

　　答：基因检测是指通过特定设备对被检测者细胞中的DNA分子信息作检测，分析其所含有的基因类型和基因缺陷及其表达功能是否正常的一种方法，从而做出对疾病筛查、诊断、复发检测、靶向用药指导、疗效及预后等的技术。具体到肿瘤病人来说，是不是得了肿瘤、哪个药效果更好一点等等，都可以通过基因检测来得到答案。针对癌症样本的二代测序技术的价格已更加亲民，也更为普及，但对胶质瘤样本行常规测序尚未证实有临床益处。

 

　　针对胶质瘤样本的基因检测通常包括筛查较常见的癌症基因，其中部分基因(如BRAF V600E)偶尔见于胶质母细胞瘤，这种基因检测可能使患者有机会参与相关靶向药物的临床试验。筛查致癌基因融合也可识别相关靶点，包括神经营养性受体酪氨酸激酶(NTRK)基因融合或成纤维细胞生长因子受体3-转化酸性含卷曲螺旋蛋白3(FGFR3-TACC3)基因融合等。

 

　　参考资料：脑胶质瘤百科问答