为什么延髓肿瘤手术后会出现呼吸困难？

　　延髓是脑干的一部分，连接大脑和脊髓。这使你的髓质成为神经系统的主要连接点。它还管理着你身体的许多重要功能。

 

　　延髓，是神经系统的关键部分。它的关键不仅在于它的位置，还在于它所控制的东西。它的功能包括:

 

　　·管理心脏、循环和呼吸。髓质是心血管系统和呼吸系统连接在一起，形成一个统一的系统，控制你的心率、呼吸、血压等。

 

　　·管理其他自动进程。这些都是你的身体经常不用你想就会做的事情。例如咳嗽、打喷嚏、吞咽、呕吐和保持平衡。

 

　　·神经连接。多数的主要神经都集中在你的脊柱上，为大脑传递信号。这意味着这些信号需通过你的髓质。你的12条颅神经(直接连接你的喉咙和舌头区域到你的大脑)中的4条穿过你的髓质。

 

　　交叉点。你的髓质位于一个被称为“金字塔”的区域，在这里，你身体中大多数与运动相关的神经交错。这种交叉就是为什么一侧大脑几乎总是控制着另一侧身体的部分。

 

　　脑干胶质瘤中较严重的当属延髓胶质瘤，因延髓是呼吸心跳中枢，术后较易出现呼吸出问题，所以，术后的呼吸管控关键！

 

　　延髓的解剖结构位于脑干下部,连接桥脑与颈髓,富含多个神经核团,包括支配人体呼吸中枢的神经核团,此外还有脑干网状结构与众多神经纤维束走形于其中,因此延髓区手术以往被认为是手术禁区。随着神经外科技术、麻醉方法、监测技术及术后管理手段的进步,延髓肿瘤手术得以开展。然而,由于延髓区解剖及功能关系复杂,对手术操作及围手术期麻醉要求特别高,文献对此类手术的呼吸管理报道较少。

 

　　随着显微神经外科技术、麻醉技术、神经功能检测技术和术后管理手段的进步,使得延髓手术得以进行,但仍然具有较大的围手术期致死率和致残率。延髓肿瘤以恶性肿瘤为主,部分患者入院时一般病情较重,常出现长传导束功能异常,后组颅神经症状较普遍,有文献报道延髓海绵状血管畸形术前存在呼吸功能障碍率达到16.7%~36.4%,容易出现猝死等病危急症。

 

　　延髓呼吸中枢

 

　　延髓肿瘤患者常常合并呼吸功能障碍,出现呼吸肌麻痹、肋间肌瘫痪,表现为呼吸不规则、减弱甚至呼吸骤停,是延髓栓部的肿瘤,这与延髓内部呼吸中枢核团功能受损密切相关。人体呼吸中枢主要受脑干核团控制,其中延髓背侧核团(thedorsalrespiratorygroup,DRG)控制着吸气肌肉群,腹侧核团(theventralrespiratorygroup,VRG)控制呼气肌肉群,而位于桥脑的呼吸调节中枢(pneumotaxiccenter)通过控制位于其下方的长吸中枢(apneusticcenter)和DRG终止吸气运动,长吸中枢通过刺激DRG启动吸气运动。当延髓受损或延髓手术时,延髓DRG核团与VRG核团容易受到损伤，延髓肿瘤术后易出现呼吸肌麻痹、肋间肌瘫痪,表现为呼吸不规则、减弱甚至呼吸骤停。因此,延髓区肿瘤手术操作及术中神经功能监测及其重要,需要在有经验的神经外科中心进行手术治疗。

 

　　围手术期处理

 

　　在延髓肿瘤围手术期,需要密切关注呼吸变化,避免对呼吸进行不必要的干扰,慎重选择麻醉药物,是麻醉复苏期间,患者容易出现窒息、血氧饱和度异常、血氧分压过低等异常,需要密切关注。麻醉复苏及术后观察(术后急性期)为避免呼吸功能障碍,本组部分延髓肿瘤患者术后常规采取带气管导管回ICU监护。气管插管保管有助于延髓术后患者短期带管观察,当术后延髓水肿期出现呼吸功能障碍时,能尽早行呼吸机辅助呼吸或顺利状态下行气管切开术,同时由于允许短期内带管观察,可避免部分不必要的气管切开术。常规的经口气管插管患者术后耐受性较差,本组部分患者采取经鼻气管插管全麻手术,相对于经口气管插管,经鼻气管插管的围手术期脑干肿瘤患者术后带管的耐受性较好,且对诱导期血流动力学没有不良影响,是纤支镜引导下的经鼻气管插管。有研究分析认为右美托咪定应用于术后带管患者,能提高患者对气管导管的耐受性,且无呼吸控制、血流动力学稳定。

 

　　气管切开

 

　　对于气管切开的时机,在临床和文献分析存在争议。有作者主张神经外科术后早期进行气管切开手术,由于患者术后意识不完全清楚,且延髓术后患者常合并后组颅神经异常,容易出现窒息等危重病情,早期气管切开、呼吸机辅助通气有助于避免类似病情。文献报道延髓肿瘤术后气管切开率可达36.4%。然而气管切开术后患者并发症较多,如严重的后组颅神经功能障碍,出现吞咽困难、饮水呛咳、气道分泌物多、咳嗽反射差,颅脑术后气管切开并发肺部感染率可达91.7%(11/12),是围手术期死亡率增高、住院时间及住院费用增加的重要原因。因此,采取经鼻气管插管及短期密切观察,当患者出现呼吸困难及低氧血症(氧分压低于8.00~9.33kPa)时,进行气管切开,可避免部分患者因延髓肿瘤术后一过性水肿期导致的呼吸功能异常而行气管切开。

 

　　综上所述,延髓肿瘤术后患者出现呼吸功能障碍率较高,是恶性肿瘤患者,术前需要仔细评估,麻醉术后予以短时间的带管观察,是经鼻气管插管观察患者的呼吸情况,有助于延髓患者度过围手术期呼吸功能异常危险期,必要时接受气管切开及呼吸机辅助呼吸,是纠正延髓肿瘤患者呼吸功能障碍的合适手段。