脑室内肿瘤手术危险性大吗？-INC国际神经外科医生集团

　　脑内部的腔隙称为脑室。在大脑两个半球内有侧脑室，间脑内有第3脑室；小脑和延脑及脑桥之间有第4脑室，各脑室之间有小孔和管道相通。脑室中的脉络丛产生脑脊液。脑脊液在各脑室与蛛网膜下腔之间循环，如脑室的通道发生阻塞，则脑室中的脑脊液越来越多，并扩大形成脑积水。

　　脑室肿瘤并不常见，约占颅内肿瘤1%以内。因其位置较深难以到达且临近重要的间脑以及脑干，技术上特别有挑战性。较常见的肿瘤包括胶样囊肿、颅咽管瘤、星形细胞瘤、脉络丛乳突状瘤、室管膜瘤、表皮样囊肿和皮样囊肿。第二常见的肿瘤包括脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤和蛛网膜囊肿。这些肿瘤通常为良性，生长指数低，并且通常直到生长至较大尺寸，出现梗阻性脑积水或者压迫效应导致临床症状时才被发现。

　　供应肿瘤的血管来自脉络膜血管的分支，但是它们直到肿瘤切除的较后阶段才可到达。这些病变的特点，如体积大、定位深、血运丰富，都增加了手术的复杂性。脑室壁和周围深部神经核团与必不可少的神经功能密切相关，术中应予以保留。

　　第4脑室

　　第四脑室位于小脑和脑干之间，其头侧通过中脑导水管连接第三脑室，尾侧通过正中孔（foramen ofmagendie）连接枕大池（cisternamagna），外侧通过外侧孔（foramina of Luschka）连接脑桥小脑角（cerebellopontine angle，CPA）。第四脑室包括一个顶、一个底和两个侧隐窝（lateral recess），位于小脑的腹侧、脑桥和延髓的背侧、两侧小脑脚内侧。

　　大多数脑神经起始于第四脑室底附近。第四脑室的每个壁都有重要的手术相关的血管关系，包括SCA（顶壁上半部）、PICA（顶壁下半部）、AICA（外侧隐窝和外侧孔），椎动脉和基底动脉发出许多穿支到达第四脑室底。第四脑室内没有重要的静脉，与第四脑室关系较密切的静脉为小脑与脑干之间裂隙内的静脉，以及小脑脚表面的静脉。

　　由于第四脑室底和各壁的结构损伤可致严重的神经功能障碍，第四脑室手术对神经外科医生是一个特殊的挑战。第四脑室较常见的两种手术入路是小脑下蚓部入路和小脑延髓裂髓帆入路。对于第四脑室肿瘤，在切除肿瘤的同时，还要考虑打通脑脊液通路，术中还需充分保护脑干功能。第四脑室肿瘤容易压迫中脑导水管，或堵塞第四脑室正中孔和侧孔，导致脑脊液循环受阻，产生脑积水，引起颅高压。对于急性脑积水可通过侧脑室外引流或侧脑室-枕大池内分流术改善脑脊液循环通路。

　　肿瘤的切除程度与肿瘤的起源和肿瘤与第四脑室底（脑干）的位置关系密切相关。起源于第四脑室底部的室管膜瘤，常与脑干背部粘连紧密或呈浸润生长，起源于底部向下生长的肿瘤与延髓闩部分界不清，术中容易引起脑干损伤，术后会出现吞咽困难、呛咳、声音嘶哑、呼吸功能障碍等症状。起源于小脑蚓部的肿瘤由后向前生长，肿瘤和脑干粘连不明显或无粘连，手术可全切除。起源于第四脑室顶和侧壁的肿瘤，病理类型常见的是星形细胞瘤和髓母细胞瘤，肿瘤一般与脑干粘连不紧密甚至无粘连，手术全切肿瘤难度不大。肿瘤可挤压脑干核团，使其变形，导致术中不容易辨认，术中可结合脑神经电生理监测或脑干听觉诱发电位提高手术的安全性。

　　第3脑室

　　由于第三脑室位于大脑半球深部，与丘脑、下丘脑、Willis动脉环、大脑深静脉系统、视交叉等重要组织结构相邻，因此暴露和切除位于该部位的肿瘤十分困难，术后易出现严重并发症，病死率高。如何提高第三脑室肿瘤的手术切除率并降低手术风险一直是神经外科领域的研究难点。

　　选择合适的手术入路是提高肿瘤切除率、减少脑组织损伤、降低术后并发症的关键。

　　侧脑室

　　侧脑室肿物是非常罕见的，由于它们位置难以达到并且毗邻重要的间脑结构，因此面临着出特殊的技术挑战。这些肿瘤通常是良性的，生长缓慢，而且一般不易察觉除非生长成大个。

　　侧脑室内较常见的肿瘤类型有星形细胞瘤，室管膜瘤，脑膜瘤，室管膜下瘤，中枢神经细胞瘤脉络丛乳头状瘤，上皮样囊肿。这些病变有三种起源位置：1）脑室内结构，例如脉络丛和室管膜，2)伴有脑室扩张的脑室周围白质3）转移到脑室的异位来源。

　　侧脑室病变的主要血供来源于前侧和后侧脉络膜动脉的分支，通常在切除的较后能看到；静脉引流通过脑室壁静脉。绝大多数肿瘤血供丰富，需要通过狭长的手术通道进行分块切除，合并一定程度的出血。脑室腔内出血应尽可能地降低。建议在预设处理中早期解决血管蒂。

　　总而言之，这些体积大，位置深在并且血供丰富的病变特点，增加了切除的难度，使可以犯错的技术空间变得非常窄，同时非常有必要去保护周围非病变实质结构的重要神经功能。