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胶质瘤外科手术如何精准又安全?多项先进技术助力

编辑:INC|发布时间:2020-06-11 10:47|点击次数:
胶质瘤的治疗,手术、放疗、化学疗法是标准的治疗方法。但是遗憾的是,很多患者即使使用这些标准治疗也很难治愈。这归结于很多原因,手术切除不干净,胶质瘤级别高,胶质瘤位...

  胶质瘤的治疗,手术、放疗、化学疗法是标准的治疗方法。但是遗憾的是,很多患者即使使用这些标准治疗也很难治愈。这归结于很多原因,手术切除不干净,胶质瘤级别高,胶质瘤位于功能区等区域。在这些因素中,外科手术是一线治疗方案。手术尽量去除肿瘤有助于预后的改善。

  胶质瘤切除率越高,生存期越久,复发周期越长。但是对于对于位于功能区的胶质瘤,尤其是脑干,手术难度大大提高。这些位置手术稍有不慎,引起麻痹、语言障碍、意识障碍等严重并发症的危险性很高,这样的并发症本身反而会给预后带来不良影响。所以在这种情况下,很多医院只以诊断为目的进行活检。功能区胶质瘤手术不仅考验神外医生的技术,还需要新进的技术作保障。因此,神经外科医生在保证这些标准治疗的同时,积极引进新的治疗方法,为患者提供最适合的治疗。

  在国际知名的一些神经外科医院,例如德国INI会在术前鉴定大脑的重要领域和肿瘤的关系,并且在术中使用各种技术和新的药剂,创新的手法,在不产生给生活带来障碍的症状恶化的范围内,尽可能的摘除肿瘤。这样的手术,通常由技术高超的神经外科团队和专业的麻醉团队紧密合作而成。

  1、神经导航系统

  像汽车导航(汽车导航,或者GPS)一样,在脑肿瘤的手术中导航系统也是有用的。因为能够实时知道手术的部位在图像上的位置,所以手术者可以判断到重要的脑区和神经纤维的距离有多远,能安全地切除到哪里(图1)。

  另外,在将重要的脑区域神经纤维和血管的分布等与肿瘤的图像和手术中的图像相融合的脑映射技术,也在支持着安全可靠的手术(图2-3)。

胶质瘤

图1:神经导航系统。通过在手术中展示肿瘤、重要的脑区、神经纤维的位置信息,使手术更加安全可靠。

胶质瘤

图2:综合功能MRI、跟踪图、脑磁图等制作图像,神经导航系统及清醒开颅术(后述),以安全可靠的手术为目标。

胶质瘤

图3:融合三维图像的脑功能映射

  2、术中神经电生理监测

  当前,术中神经电生理监测(IONM)被广泛应用于外科手术中,用于反映患者术中的神经系统功能状态。不仅仅是神经外科(脑外科)医生、骨科医生、血管外科医生等通常依靠IONM来指导外科手术操作,并且在术中预防神经组织发生缺血或损伤。研究显示:IONM使行脊柱手术的患者术后截瘫的发生率降低了60%。

  术中神经电生理监测在手术中监视因手术有可能受到损伤的脑及脑神经的机能,以减轻手术后的机能障碍(麻痹和视野障碍等)的风险为目的的手术支援系统。

胶质瘤设备

图4:监控设备

  作为脑功能的监控,主要包含以下几个部分:

  运动诱发电位(motor evoked potential,MEP):评估手脚的运动功能。

  感觉诱发电位(sensory evoked potential,SEP):评价手脚的感觉功能。

  听性脑干反应(auditory brainstem response,ABR):评估听觉。

  视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP):评估视觉。

  3、5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid,5-ALA)

  通常的手术,只是在用显微镜观察肿瘤与正常大脑的界限很难知道事情有很多,特别是负责运动和语言等重要功能的大脑区域附近的肿瘤处理时,不伤害正常大脑将尽可能切除肿瘤是很重要的。在手术中使用5-氨基葡萄糖酸(5-ALA)这种荧光剂,在显微镜荧光模式下,我们可以观察到呈强粉红色的瘤体本身,以及淡粉色的肿瘤边界,从而使得手术医生能够很好的区分正常组织和肿瘤组织,可以更准确地进行肿瘤摘除(图10)。恶性肿瘤的切除率大大增加,正常组织的破坏极大程度被减少,使恶性脑胶质瘤切除手术变得更快,更安全,更有效。实际上,在德国进行的随机化比较试验中,有报告称,使用5-ALA的方法,肿瘤全部摘除的比例有所提高。

  患者只需在手术当天早上口服5-ALA即可。因为作为副作用有光线过敏症,请在手术后的2天里避免明显的光线直射。

脑胶质瘤

图5:5-氨基葡萄糖酸。在摘除腔的最深处,用通常的手术用显微镜(左)很难区别肿瘤和正常脑,用5-ALA(右)容易做到。

  4、清醒开颅术(awake surgery)

  切除离承担语言功能的区域近的肿瘤时,使用让患者在手术中清醒的麻醉技术,一边对话一边确认语言功能,在不使症状恶化的范围内最大限度地进行肿瘤摘除。当然,局部麻醉也很充分,即使醒了也不会感到疼痛。

  作为实际的手术例,示出优势半球额前叶的胶质细胞瘤的患者(图6)。肿瘤与掌管运动和语言的大脑区域接触,而且如果强行切除,出现重度瘫痪和语言障碍的危险性很高。但是,通过术前精密的检查和分析,在神经导航下进行清醒开颅术,不会发生麻痹和语言障碍,肿瘤基本全切除。

胶质瘤手术

图6:术中照片和手术前后的MRI图像

  先进设备只是辅助,主刀的神经专家是关键,要保证整个手术的顺利进行,一方面要依靠一些先进的设备,比如术中神经导航、术中神经电生理监测等。就拿术中神经电生理监测来说,它是利用神经电生理技术,在手术中对有可能引起损伤的神经通路进行肌电、诱发电位或脑电监测,客观显示患者脑、脊髓、颅神经功能的实时状态,不仅可以减少或避免神经结构的损伤,还可以辨别不易识别的特定神经结构和界限,从而避开重要的神经结构,或者及时修正手术步骤,降低或防止永久性神经损伤。

  INC国际神经外科医生集团提醒:胶质瘤的第一次手术至关重要,不仅是为了保护患者不面瘫,同时保留听力。更是节约治疗成本的策略。两次手术给患者带来的伤害无法估量,于其三次手术才能达到安全全切,不如一次性解决问题。因此想要首次手术便能得到安全切除,极大程度降低并发症的前提是选择一个手术经验丰富且技术高超的神经外科手术团队以及具备一系列先进术中监测设备的医院。

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