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脑胶质瘤化疗方案有哪些?弥漫性低级别胶质瘤化疗时机和部位的选择

编辑:INC|发布时间:2021-03-13 14:15|点击次数:
脑胶质瘤化疗方案有哪些?到目前为止,还没有试验比较PCV和TMZ作为DLGG术后或进展中的辅助治疗。最近,两项大型前瞻性研究证实了这一点,包括RTOG9802III期试验的长期结果,比较了单...

  胶质瘤化疗方案有哪些?弥漫性低级别胶质瘤(DLGGs)(WHOⅡ级胶质瘤)是一种罕见的肿瘤,通常影响年轻患者。它们的特点是持续生长和几乎不可避免的间变性转换。中值根据肿瘤表型、异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变和1p19q编码、肿瘤大小和自发成像生长率,总生存率(OS)从5年到15年以上不等。手术切除程度对预后有积极的影响。手术被认为是第一线治疗。但是,进一步治疗(化疗、放疗或联合治疗)的时机和选择仍存在争议。为了做出治疗决定,通常会根据具体情况考虑几个参数:是否存在残余液体衰减反转恢复(FLAIR)/T2疾病,已知的预后因素,如年龄、神经功能缺损、星形胶质细胞起源、IDH/1p19q状态和肿瘤穿过中线,但也有快速的影像学增长率(术前或术后肿瘤平均直径每年增加≥8 mm)和病理性神经认知状态。

  替莫唑胺(TMZ)是一种口服化疗药物,以及由原卡巴嗪、CCNU(洛莫司汀)和长春新碱(PCV)组成的多药方案对DLGGs有明显疗效。到目前为止,还没有试验比较PCV和TMZ作为DLGG术后或进展中的辅助治疗。放射治疗肿瘤组(RTOG)9802试验表明,放疗后PCV对“高危”患者有明显的生存益处但是,德尔格,这一结果并不一定会影响临床实践,因为临床医生仍然大量地向患者推荐TMZ,在没有研究比较两种方案,并考虑到TMZ的易给药和PCV的毒性。脑胶质瘤化疗方案有哪些?

  到目前为止,关于DLGG患者的管理,特别是关于术后引入药物治疗的时机、化疗的位置、类型和持续时间,以及是单独用药还是联合RT治疗,都存在着尚未解决的问题。

脑胶质瘤化疗方案有哪些?

  DLGG患者化疗时机和部位的选择

  初始策略

  总的来说,我们发现,无论肿瘤的可切除性如何,治疗通常是在肿瘤确诊后不久开始的。事实上,我们认为,一旦肿瘤体积增大,患者应立即接受治疗,以减少肿瘤体积和间变性的风险转化。治疗与不可切除肿瘤相比,可切除肿瘤的发病时间更早:52.6%的可切除肿瘤没有“等待观察”期,而不能切除的肿瘤则为19.0%。当决定时,可切除肿瘤的“等待和观察”期也较短(18.8%的不可切除肿瘤中心的等待和观察期总是≤6个月而不是6-12个月)。令人惊讶的是,无论肿瘤的可切除性如何(可切除和不可切除肿瘤的中心分别占36%和40%),只有在相当大比例的中心出现对比增强时才开始治疗。然而,这一结果可能是由于对这个问题的误解(当对比度增强出现时,有一个无可争议的治疗指征)。对于不能切除的肿瘤,开始“医学”治疗的决定取决于各种因素,包括临床、影像学(肿瘤体积、生长率、对比度增强、MRI多模态参数、核成像)和生物学参数(1p19q编码)。在60%的中心,这个决定是基于对比度增强的检测。这可能意味着在一定比例的中心,疾病的间变性转化(如对比增强的发生所反映的)是治疗必要性的强烈信号。同样,这个结果也可能是由于对这个问题的误解。

  有趣的是,无论肿瘤的可切除性如何,大部分中心都不建议“等待观察”期,尽管已经证明自发生长率具有预后价值。这可能部分是因为许多中心没有可靠的方法来精确计算自发生长率。

  对于不能切除的DLGG患者,70%的中心可以建议一线化疗以优化切除范围,其中许多中心将有兴趣参与回顾性或前瞻性研究。这种策略已经在几个单中心研究中进行了研究,似乎是一个很有前途的选择。它需要在更大的研究中进一步评估,并在前瞻性试验中验证,可能在ELGGN内。

  术后策略

  尽管RTOG 9802研究的结果促进了高危DLGG患者术后RT和化疗(值得注意的是,在FLAIR容积的全部(80%)或次全切除(57.9%)后,反应中心大多倾向于术后“等待和观察”期,调查问卷是在2014年ASCO会议上提交结果之后,但在2016年Buckner等人4发表之前发送的;目前尚不清楚完整的出版物是否会改变回答)。次全切除后,少数中心的分子数据影响辅助治疗的决定。事实上,仅仅使用分子参数来预测结果和确定治疗策略是值得怀疑的。例如,IDH野生型DLGG,典型的预后不良,可延长生存期手术。所以,我们认为不应单独考虑IDH状态来做出治疗决定(包括术后辅助治疗),但与其他参数相关,不仅包括肿瘤生物学(包括但不限于分子特征),还包括临床(年龄、神经系统和神经认知状态)、成像参数(自发生长率、FLAIR残留物体积、9灌注、光谱和核成像参数),以及切除范围(MRI定量全切除和超全切除)。这就提出了“高危”患者在术后应立即接受辅助治疗的定义问题。在过去,已经设计了一些预后评分,但是没有一个评分包括自发生长率、肿瘤分子生物学、治疗方式(包括切除程度)或功能参数。计划中的欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)的I-WOT研究将IDH突变型1p19q完整的低级别胶质瘤患者切除后立即辅助治疗(“治疗”)与随访(“等待”)进行比较,将为这一问题提供新的数据。

  化疗部位与放疗及联合治疗的比较

  放疗是一种有效的治疗方法,长期以来被认为是外科手术后的标准治疗方法但是,德尔格,EORTC22845 III期试验发现,早期RT与晚期RT相比对OS无影响,尽管无进展生存率(PFS)增加。此外,它还与早期和晚期认知毒性有关。

  单用化疗(TMZ或PCV)治疗DLGG的疗效已有多个研究报道。最近,两项大型前瞻性研究证实了这一点,包括RTOG 9802 III期试验的长期结果,比较了单纯RT和RT-PCV治疗高危DLGG的疗效病人们EORTC 22033试验表明,在接受剂量密集的TMZ或RT作为初始辅助治疗的患者中,PFS没有显著差异,在本研究中,高风险IDH突变体非编码缺失DLGG个体在TMZ组的PFS较单纯RT组短;然而,该组个体较小,OS的数据尚不可用,排除了任何明确的结论。

  由于DLGG化疗的疗效已被证实,早期(与晚期)RT对OS缺乏益处,以及RT后神经认知功能下降的证据,许多医生选择将RT推迟到疾病晚期,而选择单纯化疗作为初始治疗。在我们的调查中,我们发现许多中心仍然选择单独的化疗,要么在手术后的“辅助”环境下,要么在进展期之后。

  在个体水平上,当评估接受化疗的DLGG患者以确定极佳个体化策略时,必须考虑几个标准。在临床试验中也必须考虑到这些标准。对于接受化疗的患者(尤其是TMZ),在决定治疗时间时必须综合考虑。事实上,虽然PCV方案通常是4-6个周期,但治疗持续时间的问题需要澄清的DLGG患者接受TMZ治疗。考虑到如果耐受性良好(包括生活质量和神经认知功能)且容积反应明确记录,是否应像PCV一样,在预定的周期数后停止TMZ治疗,还是只要肿瘤体积减小就应继续治疗,目前尚不清楚。

  结论

  这项显示调查,在ELGGN内部的专家中心中,关于DLGG患者的初始管理和化疗的使用,实践中存在显著的异质性。尽管rtog9802研究的结果表明,RT和化疗并没有成为术后的金标准治疗。这在一定程度上与以下事实有关,即参与本试验的患者是高度选择的,并且只代表DLGG的一个亚群。TMZ主要用于“高危”DLGG患者手术切除后或进展中的一线治疗。关于DLGG患者的术后处理和化疗的使用,许多问题仍然没有得到解答。我们的调查显示,ELGGN内部有很高的招聘潜力,可以进行回顾性或前瞻性研究,以获得有关这些问题的一些新数据。例如,ELGGN将在不久的将来评估一线PCV与TMZ的生存率和功能效益,以及与延迟RT和PCV的更“顺序”策略相比,前期RT-PCV的生存率和功能效益。

  以上是“脑胶质瘤化疗方案有哪些?”的详细内容。

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