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儿童外生性脑干胶质瘤最大安全切除的手术考虑:如何保证安全全切?

栏目:脑胶质瘤|编辑:INC|发布时间:2022-03-23 18:51|阅读: |
儿童外生性脑干胶质瘤最大安全切除的手术考虑:如何保证安全全切?脑干神经胶质瘤是所有中枢神经系统肿瘤中发病率和死亡率的主要原因,尤其是在儿童期。考虑到它占所有儿童脑...
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  儿童外生性脑干胶质瘤最大安全切除的手术考虑:如何保证安全全切?脑干神经胶质瘤是所有中枢神经系统肿瘤中发病率和死亡率的主要原因,尤其是在儿童期。考虑到它占所有儿童脑肿瘤的20%,其管理是神经外科医生面临的挑战之一。在成人中,脑干神经胶质瘤被认为不太常见,仅占所有成人脑肿瘤的1-2%。几十年来,由于这些肿瘤的位置深、发病率高以及与这种手术相关的死亡率高,因此不考虑对其进行手术。随着磁共振成像和显微神经外科实践及其方法的发展,脑干胶质瘤被分为弥漫性(界限不清,约为脑干直径的50%)和非弥散性(局灶性、外生性和颈脊髓性)脑干胶质瘤。此外,显微神经外科切除现在被认为是非扩散型脑干神经胶质瘤的主要治疗方法。神经外科的作用不仅限于切除肿瘤,这些肿瘤通常伴有需要脑脊液(CSF)分流的脑积水。外生性脑干胶质瘤手术的目标应该是在保留神经功能的情况下最大限度地切除肿瘤。这些神经胶质瘤通常起源于室管膜下神经胶质组织,通常向阻力最小的空间生长,该空间通常是第四脑室或脑干周围的脑脊液池之一。我们通常有一个穿过第四脑室或脑脊液池的自然通道,这将导致肿瘤的最大暴露,最小化正常组织损伤,缩短距离,最小化脑干摇摆,并最终导致最大或根治性肿瘤切除,而神经功能缺损最小或没有。
 
  外生性脑干胶质瘤的外科治疗的主要目标是达到最大的提高采收率,因为它是影响外生性脑干胶质瘤患儿预后的最重要的预后因素之一。然而,这种最大程度的切除应该是安全且微创的,通过尽量减少对周围神经结构的牵引或操作,即脑干、小脑蒂和颅神经。由于缺乏最先进的外科辅助设备,如神经生理监测和导航系统,而大多数发展中国家的中心都是如此,这项任务变得更具挑战性。因此,对于外生性脑干胶质瘤的手术,必须遵循正确的手术规则或考虑,以达到最佳的手术效果。
 
  选择最合适的入路,给予适当的最大和安全的肿瘤暴露是我们关注的主要因素之一。我们的目标是尽可能选择通过自然存在的肿瘤延伸走廊的最短的入路,在入路规划中假定病变的中心位置。因此,通过早期可见和脑干保护的非连贯神经结构达到适当暴露,没有任何术后神经病变或缄默症,这是文献中大量研究得出的结论。如果肿瘤起源于桥脑并向桥脑池侧生长,则采用乙状窦后入路。
 
  在手术切除外生脑干神经胶质瘤时要考虑的一个重要工具是使用Cavitron超声外科吸引器(CUSA),特别是对于附着于脑干的部分,可以通过减少对脑干和功能性神经组织的摇动和操作、减少解剖和减少凝固来实现安全切除。此外,在切除低强度组织的过程中,CUSA比其它传统的组织切除技术更安全,避免了对附近高强度组织如静脉和神经组织的损伤。使用低超声波设置和中等吸力,小心翼翼地沿脑干切线方向工作,将会获得更好的结果。技术进步为外科医生提供了更小的刺刀手,允许CUSA到达更深更远的角落以增加EOR。另一方面,在神经胶质瘤中使用CUSA,切除可以在整个手术区域中雾化和分散显微镜下完整的和潜在存活的肿瘤碎片,这可能有助于局部肿瘤复发。然而,它不是非常安全,因为它可能会对附近的血管结构造成伤害。
 
  许多研究得出结论,术中超声比其他类型的图像导航系统(如基于磁共振的神经导航和术中MRI)更有效,特别是在资源有限的情况下,因为超声更便宜、更准确,可以在开始肿瘤切除前和切除期间反复使用,以估计脑干的邻近程度,确保最大可能的切除。基于核磁共振成像的导航受到硬脑膜打开、操作或脑脊液引流后发生的脑转移的限制。对于大多数手术室来说,术中MRI在后勤和经济上都没有吸引力。术中超声可以勾画出周围的解剖标志以获得更好的定位:镰(线性高回声结构)、脑室(无回声)和脉络膜丛(脑室内密集的高回声簇)。
 
  Jallo等人认为,与背侧向第四脑室投射的外生性肿瘤相比,向外侧和腹侧向生长至脑干的外生性肿瘤级别更高。中脑胶质瘤的性质非常低。在这项研究中,不同病理的分析,参照肿瘤的起源和方向的增长表明所有肿瘤源自pontomesencephalic地区是低度恶性肿瘤,大部分来自第四脑室肿瘤地板和越来越严格的后方向是低级的神经胶质瘤(79名患者)。起源于第四脑室底、向后方和外侧的5例肿瘤中,3例为低级别肿瘤,2例为高级别肿瘤。一个肿瘤起源于桥脑,并严格地指向桥小脑角池外侧,是一个高级别肿瘤。
 
  结论
 
  外生性脑干胶质瘤手术可以获得良好的结果和最小的并发症,当通过适当选择的方法,根据一些手术技术和考虑。选择最短的入路,采用自然走廊,无回缩,在入路规划中假设病变的中心位置,采用CUSA和术中超声,脑脊液引流,最大蛛网膜解除栓系,持续冲洗保持组织水分,有助于提高手术效果。

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