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不同位置脑膜瘤的手术策略

编辑:INC|发布时间:2021-08-11 10:41|点击次数:
完全手术切除是脑膜瘤的治疗选择。1957年,辛普森发表了一篇里程碑式的论文,研究脑膜瘤切除程度对术后复发率的影响。肿瘤切除分为五类...

  完全手术切除是脑膜瘤的治疗选择。1957年,辛普森发表了一篇里程碑式的论文,研究脑膜瘤切除程度对术后复发率的影响。肿瘤切除分为五类:

脑膜瘤手术

脑膜瘤手术

  I:肉眼完全切除肿瘤、骨和硬脑膜

  二:肉眼完全切除肿瘤,硬脑膜凝固

  三:肿瘤完全切除,无硬脑膜凝固

  四:次全切除

  五:简单减压

  Kinjo等人进一步建议0级切除,即切除额外的2 cm硬脑膜边缘,以进一步降低复发率。126辛普森分级和10年症状复发率之间的直接关系如下所示:ⅰ级(9%)、ⅱ级(19%)、ⅲ级(29%)、ⅳ级(44%)、ⅴ级(100%)。因此,该量表已被神经外科医生采用,作为量化脑膜瘤切除程度的手段。然而,大多数重建辛普森结果的尝试都没有证明一、二、三年级之间的复发率有显著差异。127 ,​ 128 ,​ 129 ,​ 130

  切除范围已经被证实是影响脑膜瘤复发率的主要因素。总全切除的10年无进展生存率为61-80%,次全切除的10年无进展生存率为37-45%。131 ,​ 132Nanda等人报道了112例世卫组织I级脑膜瘤的20年随访数据,指出0级和I级与II级和IV级之间肿瘤复发率存在显著差异(2.9%对31%,p= 0.0001),这一发现在使用Shinsu切除分级量表评估切除程度时具有统计学相似性。133

  实现安全、完全切除的能力受以下因素的影响:侵犯功能性皮质、肿瘤累及硬脑膜窦、生长至颅神经(如海绵窦脑膜瘤中常见的)、与血管结构的关系、肿瘤的位置和大小以及先前的手术或放疗。110绝大多数脑膜瘤被一层蛛网膜包围,蛛网膜将肿瘤与大脑、脑神经和血管分开。通过进入蛛网膜平面,外科医生能够将神经血管结构损伤的机会降至最低。幸运的是,蛛网膜平面经常可以在磁共振T2流体衰减反转恢复(FLAIR)图像上看到,并且当出现时与手术结果的改善相关。134肿瘤的内部缩小通过允许肿瘤的边缘向内塌陷来促进蛛网膜平面的描绘。脑膜瘤可能附着或围绕大脑动脉,使血管直径变小,但很少侵犯动脉壁。

  凸面脑膜瘤

  凸面脑膜瘤约占所有脑膜瘤的15%,尽管凸面中的非典型或间变性肿瘤比颅底中的多,它们具有最大的治愈潜力。根据定义,凸面脑膜瘤并不起源于颅底,也不累及硬脑膜窦;因此,它们允许切除较宽的硬脑膜边缘。复发性和/或侵袭性脑膜瘤可能没有将它们与大脑分开的正常蛛网膜层,并且它们需要在手术显微镜下仔细而尖锐的解剖以最小化皮质损伤。一旦肿瘤和宽的硬脑膜边缘被切除,硬脑膜缺损可以使用各种自体移植物、同种异体移植物、异种移植物或合成材料进行修复,包括颅周、阔筋膜、颞筋膜、尸体硬脑膜、牛心包和合成胶原基质。2010年,萨纳伊等人评估了141例幕上脑膜瘤的围手术期风险。不出所料,风险很低,没有术中并发症,术后神经外科和内科并发症发生率为10%。手术并发症包括血肿需要清除、脑脊液漏和手术部位感染。75%的肿瘤为世卫组织一级;其余25%为二级。122名患者(87%)获得了辛普森0级或I级切除,在平均3.7年(范围1-10年)的影像学随访中,6名患者(4%)有肿瘤复发的影像学证据。

  矢状窦/镰旁脑膜瘤

  库欣和艾森哈特将矢状窦旁脑膜瘤定义为充满矢状窦旁角,肿瘤和上矢状窦之间没有脑组织的脑膜瘤。矢状窦旁脑膜瘤占脑膜瘤的17%至32%,切除脑膜瘤的首要考虑是处理矢状窦和流入矢状窦的脑静脉。根据脑膜瘤侵犯脑静脉窦的程度,已经建立了多种分类系统。Sindou等人描述的分类将这些肿瘤从仅附着于窦壁外表面的肿瘤分层到与完全窦闭塞相关的肿瘤,同时保留或不保留一个游离壁。手术方法和处理包括简单切除窦外侧壁的脑膜瘤(ⅰ型侵犯),矢状窦重建(ⅱ-ⅳ型侵犯),以及在窦完全闭塞的情况下切除或搭桥(ⅴ型和ⅵ型侵犯)。在2011年的一系列61例矢状面侵犯的矢状面旁/镰旁脑膜瘤中,55个肿瘤中有33个被部分切除。将大体全切除的ⅰ级肿瘤与次全切除的肿瘤进行比较,次全切除的肿瘤有一小块留在窦腔内。在平均7.6年的随访中,肿瘤控制率没有差异。因此,考虑到静脉梗死的风险,作者建议考虑对生长在SSS中间或后三分之一的残留肿瘤进行放射治疗。鉴于神经外科器械的进步,加上SSS中肿瘤残留的良性性质,作者主张考虑采用现代方法,将适形放射作为复发性肿瘤的外科辅助治疗。

  嗅沟/蝶骨平面和鞍结节脑膜瘤

  蝶骨嗅沟平面瘤和鞍结节瘤各约占脑膜瘤的10%。这些肿瘤一般位于中线,血供相似(眼动脉筛状支、脑膜中动脉前支、颈内动脉脑膜支)。控制肿瘤血供的术前和术中措施包括栓塞和颅外结扎,尽管允许早期控制这些血管的方法的正确选择经常否定了其他术前干预的需要。对于手术计划,必须考虑许多因素,包括视神经相对于肿瘤的位置,其中视神经管/平面脑膜瘤将视神经移位到下方,但鞍结节脑膜瘤从下方生长并将视神经推向上方。

  在现代神经外科时代,经开放开颅手术入路与内窥镜鼻内入路是一个经常讨论和争论的话题。开放手术包括不同的双额开颅手术,包括或不包括眼眶带的切除和改良的翼点入路,可切除或不切除眶顶。虽然脑电图用于所有三个窝的脑膜瘤,但那些涉及前颅底的脑膜瘤取得了最大的成功,副作用也最低。然而,尽管使用了腰椎引流管和现代重建技术,脑脊液漏仍然是脑电图的一个重要并发症,甚至在前颅底。选择手术方式时,必须考虑这种可能的复杂性。对于眼底镜检查,眼底镜检查应保留给患有小到中等大小肿瘤(3-4厘米)的嗅觉缺失患者,这些患者的肿瘤没有超出眼眶的横向延伸,也没有延伸到额窦,在额窦中,大体全切除(GTR)和重建要困难得多。在历史上,使用EEA保留嗅觉一直被认为是不可能的,但是有报道称单侧鼻内入路对鼻中隔瓣和嗅觉上皮给予了细致的关注,这表明它在某些情况下可能会被保留,而在其他情况下可能会受到负面影响但不会消失。

  蝶骨翼脑膜瘤

  蝶骨翼脑膜瘤是第二常见的脑膜瘤,仅次于矢状窦旁型。这些脑膜瘤根据其沿蝶骨嵴的起源点进行分类,包括累及蝶骨翼和眼眶的蝶眶脑膜瘤,其特征为蝶骨骨质增生、进行性无痛性突眼、视力丧失、眼球运动异常以及继发于椎孔侵犯的偶发三叉神经病变。考虑到他们经常累及眶上裂,视神经管和海绵窦完全切除是不可能的,没有明显的发病率。因此,现代系列开始采用更保守的方法,用次全切除术逆转眼球突出和保持视力,然后用立体定向放射治疗进展或复发。

  颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉及其分支、视神经、动眼神经和嗅神经是蝶骨翼脑膜瘤手术切除过程中风险最大的神经血管结构。这些肿瘤和附近脉管系统之间关系的重要性在最近手术切除蝶骨翼脑膜瘤的综述中进行了评估。在这项研究中,作者证明了肿瘤血管包裹的程度可以预测术后缺血的结果,提示在完全包裹的情况下考虑次全切除。蛛网膜层的存在使得脑膜瘤可以通过显微外科手术从这些结构中分离出来,即使该区域的正常解剖结构可能有明显的变形。

  后颅窝脑膜瘤

  后颅窝脑膜瘤占所有颅内脑膜瘤的10%。这些脑膜瘤几乎一半位于桥小脑角,而40%是小脑幕或小脑凸面肿瘤,9%是岩斜区,6%累及枕骨大孔。标准的乙状窦后开颅术允许充分暴露以切除大多数桥小脑角脑膜瘤,而幕上、幕下和乙状窦前入路对于岩斜脑膜瘤可能是必要的。枕骨大孔脑膜瘤可能需要远外侧或经枕髁入路以获得最佳入路。在肿瘤缩小和断流术后,从脑干解剖肿瘤;基底动脉、椎动脉和小脑动脉;以及滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、前庭耳蜗神经和下颅神经。累及小脑幕和小脑凸面的脑膜瘤主要关注横窦。这些肿瘤经后颅窝入路后医源性横/乙状结肠狭窄或血栓形成的术后后遗症相对良性,报告的并发症很少。

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